Dyspepsja czynnościowa - co kryje się pod tym pojęciem?

Dyspepsja czynnościowa - czyli nieznanego pochodzenia dolegliwości poposiłkowe?

Dyspepsja to termin medyczny, za którym kryją się następujące dolegliwości w obrębie przewodu pokarmowego:

• poposiłkowe uczucie pełności (nieprzyjemne uczucie zalegania pokarmu w żołądku),
• wczesne uczucie sytości (uczucie przepełnienia żołądka występujące wkrótce po rozpoczęciu jedzenia, nieproporcjonalne do ilości spożytego pokarmu, które zazwyczaj nie pozwala dokończyć posiłku),
• ból lub uczucie pieczenia w nadbrzuszu (zdefiniowane jako obszar między pępkiem a dolnym końcem mostka, ograniczony liniami środkowoobojczykowymi).

Dyspepsję można zdiagnozować jeśli występuje co najmniej jeden z wyżej wymienionych objawów. Szacuje się, że aż 20% populacji odczuwa dolegliwości związane z zaburzeniami czynności żołądka lub dwunastnicy. Te zaburzenia można podzielić na cztery kategorie:

• dyspepsja czynnościowa,
• zaburzenia odbijania,
• nudności i wymioty czynnościowe (zespół przewlekłych nudności i wymiotów, zespół wymiotów cyklicznych oraz zespół niepowściągliwych wymiotów po kannabinoidach),
• zespół ruminacji.

W dyspepsji czynnościowej nie udaje się stwierdzić przyczyny dolegliwości albo stwierdza się pewne nieprawidłowości patofizjologiczne lub zakażenie o niepewnym znaczeniu klinicznym ale niewyjaśniające występowania objawów. Oznacza to, że pacjent odczuwa dolegliwości bez uchwytnej przyczyny. Na przeciwnym biegunie jest dyspepsja wtórna, w której udaje się ustalić przyczynę, najczęściej organiczną, układową lub metaboliczną (np. choroba wrzodowa, nowotwór, choroby dróg żółciowych, kamica pęcherzyka żółciowego, zaburzenia endokrynologiczne lub stosowanie niektórych leków. Dyspepsja czynnościowa ma heterogenny obraz, który ściśnie związany jest ze spożywaniem posiłku, ale objawy mogą być w różnym momencie od przyjęcia pokarmu. Dyspepsja czynnościowa może przejawiać się jako zespół zaburzeń poposiłkowych (PDS), w którym objawy występują praktycznie natychmiast po posiłku lub jako zespół bólu w nadbrzuszu  (EPS), który niekoniecznie występuje tuż po posiłku; dolegliwości mogą występować także na czczo w godzinach porannych i zmniejszać się po jedzeniu. Może także występować nakładanie się tych dwóch zespołów czyli współwystępowanie dyspepsji poposiłkowej oraz bólu w nadbrzuszu. Zgaga nie należy do obrazu klinicznego dyspepsji. Inne objawy (wymioty, wzdęcie w nadbrzuszu, nudności czy odbijanie) mogą towarzyszyć dyspepsji ale nie są w kryteriach charakterystycznych dla tej jednostki. Czasem chorzy wiążą objawy dyspepsji z konkretnym rodzajem posiłku, ale zwykle dolegliwości występują po każdym posiłku, tylko w ciągu dnia, nie zaburzają snu, rytm wypróżnień jest prawidłowy (odmiennie do innej częstej jednostki- zespołu jelita drażliwego).

Skąd ta dyspepsja?

Jak dotąd istnieją tylko hipotezy próbujące wyjaśnić przyczyny dyspepsji czynnościowej. Jedne z nich mówią o zwiększonej produkcji kwasu solnego oraz osobniczej, zwiększonej wrażliwości śluzówki żołądka na jego działanie, inne mówią o zaburzeniach motorycznych górnego przewodu pokarmowego, których istotą jest przede wszystkim opóźnione opróżnianie żołądka (nieprawidłowa budowa mięśniówki żołądka, uszkodzenie unerwienia), jeszcze inne o nadmiernej reakcji trzewnej na objętość pokarmu, konsystencję lub jego temperaturę. Pewne cechy osobowości szczególnie neurotycznej (nadmiernie reaktywnych emocjonalnie, łatwo podlegających sytuacjom stresowym, z podwyższonym poziomem lęku) mogą mieć znaczenie w patogenezie dyspepsji. Innym razem podkreśla się rolę ostrego zakażenia żołądka.

Dyspepsja to częsty problem

Według różnych badań, u 10-30% osób na całym świecie występuje dyspepsja, z różnicami pomiędzy populacjami. Do czynników ryzyka należy wiek, płeć żeńska (wpływ hormonów), zakażenie H. pylori, wysoki status społeczno-ekonomiczny, przyjmowanie dużych ilości leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych szczególnie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (Aspiryna, ibuprofen, ketonal), a w szczególności w połączeniu z glikokortykosteroidami. Nie stwierdzono natomiast związku picia alkoholu i kawy z występowaniem dyspepsji, a palenie tytoniu jest wątpliwe.

Jak rozpoznać i leczyć dyspepsję?

Nadrzędną rolę pełni wywiad kliniczny. Bardzo ważne jest szczegółowe zebranie informacji od pacjenta na temat czasu trwania objawów, ich charakteru oraz związku z przyjmowaniem posiłków. U chorych, u których występują objawy alarmowe (zmniejszenie masy ciała, ból brzucha w nocy, żółtaczka, krwawienie z przewodu pokarmowego, anemia, dysfagia- zaburzenia połykania, utrzymujące się wymioty, guz w nadbrzuszu) należy wykonać gastroskopię. Badania te pozwalają różnicować organiczne przyczyny dyspepsji lub je wykluczyć. Jeżeli u chorego  powyżej 45 roku życia nie występują objawy alarmowe, to racjonalne jest wykonanie nieinwazyjnego testu wykrywającego Helicobacter pylori – test oddechowy lub oznaczenie antygenów w kale. W dodatnich wynikach badań należy przeprowadzić eradykację tej bakterii tzn. zastosować terapię antybiotykową. Jeśli pomimo zastosowanego leczenia nie dochodzi do poprawy, można pomyśleć o włączeniu leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego. Ważny element w terapii ma modyfikacja stylu życia i sposobu odżywiania. Korzystny efekt przynosi zaprzestanie spożywanie posiłków z dużą ilością przypraw, unikanie potraw smażonych i grillowanych. Posiłki powinny być częstsze ale w mniejszych ilościach. W niektórych przypadkach pomocne mogą być preparaty ziołowe np. siemię lniane, dziuarwiec czy mięta (nie przy zgadze). Choć nie zostało potwierdzone badaniami unikanie kawy, picia alkoholu czy palenie tytoniu, wydają się uzasadnione takie zalecenia. Farmakologia opiera się na lekach zmniejszających wydzielanie kwasu solnego (IPP, H2-blokery). Leki te powinny być podawane pod kontrolą lekarza. Niektóre z nich są dostępne bez recepty i uważa się, że są one nadużywane. Należy jednak pamiętać, że posiadają wiele działań niepożądanych i nie powinny być stosowane bez konsultacji z lekarzem. W przypadku objawów, w których dominuje ból można stosować leki rozkurczowe. Podkreśla się dużą rolę leków przeciwdepresyjnych oraz psychoterapii.

Podsumowanie

Dyspepsja czynnościowa to częsty problem populacyjny, który nadal ma wiele niewiadomych. Kryteria umożliwiające jej rozpoznanie na przestrzeni lat ulegają zmianie, gdyż wyniki kolejnych badań pozwalają odkryć kolejne wyjaśnienia objawów i mechanizmy ich powstawania. Jednak ciągle patogeneza nie jest do końca wyjaśniona i nadal niezrozumiała. Diagnostyka i leczenie niejednokrotnie wymaga czasu i dobrej współpracy lekarz-pacjent. W przypadku występowania objawów alarmowych, o których mowa w artykule należy wykonać gastroskopię, która umożliwia wykrycie przyczyn organicznych a tym samym wykluczenie dyspepsji czynnościowej. W przypadku nie występowania objawów alarmowych postępowaniem z wyboru jest badanie nieinwazyjne H. pylori, które w przypadku dodatniego wyniku wymaga eradykacji antybiotykowej. Jak widać algorytm postępowania jest wieloetapowy i czasochłonny. Diagnostyką i leczeniem dyspepsji czynnościowej zajmują się najczęściej gastroenterolodzy.