Ostre zespoły wieńcowe

Na chorobę niedokrwienną serca (ChNS) składają się stabilne zespoły wieńcowe i ostre zespoły wieńcowe (OZW). W oparciu o EKG wyróżnia się OZW bez uniesienia odcinka ST oraz OZW z uniesieniem odcinka ST.

OZW bez uniesienia odcinka ST

Jest to zespół kliniczny, u którego podstaw leży świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową (tzw. niestabilna dławica piersiowa – UA). U części pacjentów prowadzi to do martwicy mięśnia sercowego bez świeżego uniesienia odcinka ST w zapisie EKG (czyli do zawału serca bez uniesienia odcinka ST – NSTEMI).

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)

Zespół kliniczny wywoływany zazwyczaj przez zamknięcie tętnicy wieńcowej i zatrzymanie przepływu przez nią krwi, co skutkuje martwicą mięśnia sercowego (ze wzrostem stężenia markerów martwicy we krwi i przetrwałym uniesieniem odcinka ST w EKG).

Mimo nieustannego rozwoju metod diagnostycznych i terapeutycznych roczna śmiertelność po zawałach wynosi 26 proc. u kobiet i 19 proc. u mężczyzn. W ciągu 5 lat po epizodzie OZW zmarło 47 proc. kobiet i 36 proc. mężczyzn.

Według dostępnych danych zawał serca stanowi główną przyczynę niepełnosprawności i zgonów na całym świecie.

Choroba niedokrwienna serca – wzorzec męski, wzorzec kobiecy

Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association, AHA) wydało zalecenia dotyczące prewencji chorób układu krążenia u kobiet. Członkowie AHA stworzyli również pierwsze, kompleksowe opracowanie zawału mięśnia sercowego u kobiet, uwzględniając (zależne od płci) różnice m.in. w epidemiologii, obrazie klinicznym, przebiegu i postępowaniu terapeutycznym. Wskazano również nieprawidłowości, które mogą wpływać na pogorszenie rokowania u pacjentek ze świeżym zawałem serca.

Wyodrębniono 2 rodzaje choroby niedokrwiennej serca. Wzorzec męski wiąże się przede wszystkim z obecnością krytycznych zwężeń w tętnicach wieńcowych (które rzadziej stwierdza się u kobiet). Na kobiecy wzorzec ChNS składają się objawy atypowe, prawidłowy obraz naczyń wieńcowych (brak istotnych zmian w koronarografii) i dodatnie wyniki badań nieinwazyjnych (oceniających niedokrwienie mięśnia sercowego). U podstaw stanu leżeć może dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego, która stanowi pierwszą fazę rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych.

Znajomość (związanych z płcią) różnic dotyczących czynników ryzyka, prezentacji klinicznej i odpowiedzi na leczenie chorób kardiologicznych umożliwia rozwój nowych schematów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego – dla kobiet i dla mężczyzn. Jednak problem stanowi mała reprezentacja kobiet w najważniejszych badaniach klinicznych, na podstawie których wyznacza się standardy postępowania medycznego (ocenia się, że udział kobiet w badaniach wpływających na formułowanie zaleceń wynosi tylko 15-40 proc.).

Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u kobiet

Badania kliniczne i epidemiologiczne wykazują, że u kobiet z OZW, częściej niż u mężczyzn, rozpoznaje się choroby współistniejące (i inne obciążenia). Nie można zapominać o czynnikach ryzyka typowych dla populacji żeńskiej jak menopauza lub powikłania ciąży (cukrzyca ciężarnych, rzucawka, nadciśnienie indukowane ciążą).

Zespoły wieńcowe a wiek kobiet

Ostre zespoły wieńcowe częściej pojawiają się u pacjentek w starszym wieku – wiek jest jednym z najważniejszych, niemodyfikowalnych czynników ryzyka w populacji żeńskiej. Istotny wzrost zapadalności odnotowuje się po 60. roku życia; średni wiek zachorowania u kobiet wynosi 71,8 lat (kobiety chorują 13 lat później niż mężczyźni). Korzystną dla kobiet różnicę tłumaczy się zwykle kardioprotekcyjnym działaniem estrogenów przed menopauzą.  Estrogeny korzystnie modulują funkcję śródbłonka naczyń i wykazują działanie rozszerzające naczynia. Zmniejszają też syntezę receptora angiotensyny, zwiększają syntezę tlenku azotu i prostaglandyn oraz hamują proliferację mięśni gładkich naczyń i apoptozę komórek śródbłonka. W okresie pomenopauzalnym ustaje ochronne działanie endogennego estradiolu, co może przyczyniać się do rozwoju zmian miażdżycowych w nasierdziowych tętnicach wieńcowych.

Należy jednak podkreślić, że żaden rodzaj hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) nie jest obecnie zalecany w celu redukcji ryzyka wieńcowego.

Potencjalnie większym ryzykiem ostrego incydentu wieńcowego obarczone są również młode kobiety stosujące antykoncepcję hormonalną (doniesienia na ten temat nie są zgodne) oraz pacjentki z przedwczesną menopauzą. 

Palenie papierosów a choroba wieńcowa

Jednym z głównych czynników ryzyka choroby wieńcowej jest palenie tytoniu, które zwiększa ryzyko zachorowania 7-krotnie (szczególnie u młodych pacjentek). Ryzyko zawału serca 3-krotnie rośnie w przypadku chorych otyłych.

Choroby związane z układem krążenia

• Cukrzyca zwiększa ryzyko OZW 5-krotnie i istotnie pogarsza rokowanie wczesne.
• Nadciśnienie tętnicze w populacji żeńskiej wiąże się z 3-krotnie wyższym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 30 proc. podwyższa ryzyko OZW).
• Depresja i czynniki psychospołeczne mogą nawet o 50 proc. zwiększyć ryzyko zawału serca u kobiet.

ChNS i OZW u kobiet – obraz kliniczny

Badania przedmiotowe i podmiotowe wciąż mają kluczowe znaczenie w rozpoznawaniu choroby niedokrwiennej serca. U kobiet to schorzenie częściej przebiega z objawami atypowymi lub ma skąpe objawy, co komplikuje proces diagnostyczny, opóźnia wdrożenie optymalnej terapii i pogarsza rokowanie.

Objawy choroby niedokrwiennej serca

U kobiet rzadziej występują objawy uznawane za typowe jak zamostkowy, spoczynkowy ból. W populacji żeńskiej częściej pojawiają się nietypowe bóle w klatce piersiowej (ostre, typu opłucnowego, pieczenie, świąd); częściej też występuje ekwiwalent bólu wieńcowego (np. ból pleców, szyi, żuchwy, ból ramion i barków, ból jamy brzusznej, zmęczenie, duszność, osłabienie, lęk, objawy dyspeptyczne). Dolegliwości mogą mieć charakter zmienny, nawracający i utrzymywać się przez dłuższy czas przed incydentem. W konsekwencji kobiety z objawami choroby niedokrwiennej serca 4-krotnie później zgłaszają się po pomoc niż mężczyźni; pacjentki rzadziej też kwalifikowane są do koronarografii czy leczenia inwazyjnego.

Wyniki badań wykazują, że u kobiet z OZW częściej niż u mężczyzn rozpoznaje się niestabilną dławicę piersiową lub zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (w populacji męskiej częściej występuje zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST). U kobiet rzadziej dochodzi do uwolnienia markerów martwicy mięśnia sercowego.

Profilaktyka wtórna po zawale serca

Prewencja wtórna po ostrych zespołach wieńcowych obejmuje profilaktykę kolejnych incydentów i poprawę rokowania. Skuteczne programy powinny zatem uwzględniać nie tylko prawidłowe postępowanie w okresie około zawałowym, ale oferować też dalszą (poza szpitalną) opiekę lekarską, rehabilitację, edukację i promocję zachowań prozdrowotnych.