Powiększenie węzłów chłonnych jest jednym z najczęstszych problemów w praktyce lekarza pediatry oraz lekarza rodzinnego. W poniższym artykule przedstawiono podstawowe zasady diagnostyki różnicowej limfadenopatii.
Powiększenie węzłów chłonnych jest zawsze objawem bardzo niepokojącym, ale w większości przypadków nie stwierdza się poważnej choroby nowotworowej, a jedynie przyczyny niespecyficzne. Takie odczynowe niespecyficzne limfadenopatie maja zawsze charakter łagodny i rozpoznanie odnosi się do przypadków, w których nie można określić czynnika wywołującego. Spośród czynników specyficznych najczęściej stwierdza się zakażenia bakteryjne lub wirusowe, rzadziej toksoplazmozę, mononukleozę zakaźną i gruźlicę.
Jest niezwykle ważne, aby badając dziecko z limfadenopatią, z jednej strony pamiętać o możliwości istnienia poważnych chorób, ale jednocześnie w pierwszej kolejności rozważać te najczęstsze, łagodne schorzenia, tak aby zmniejszyć niepokój rodziców i nie obciążać dziecka niepotrzebnymi badaniami diagnostycznymi. Postawienie właściwego rozpoznania i znalezienie przyczyny powiększenia węzłów chłonnych u dziecka wymaga postępowania krok po kroku.
Najważniejsze elementy postępowania diagnostycznego zostały przedstawione w poniższej tabeli.
Wywiad | Czas trwanie limfadenopatii, towarzyszące objawy (gorączka, kaszel, poty dzienne i nocne, wysypka), używane leki i inne czynniki jatrogenne (szczepienia ochronne, podanie surowicy), dieta, kontakt ze zwierzętami, kontakt z chorymi na choroby zakaźne, narażenie na czynniki środowiskowe |
Badanie fizykalne | Za pomocą badania palpacyjnego należy określić: liczbę powiększonych węzłów chłonnych, rozległość obszaru, lokalizację, wielkość, spoistość, konsystencję, odgraniczenie od otoczenia, przesuwalność i bolesność. Zbadać należy wszystkie dostępne grupy węzłów chłonnych. Należy ocenić ponadto miejscowe objawy zapalne, powiększenie wątroby i śledziony, uszkodzenia skóry, rumień, świąd, zmiany stawowe. Konieczne jest badanie otolaryngologiczne. |
Badanie laboratoryjne podstawowe | Morfologia z rozmazem i liczbą płytek krwi, OB., CRP, aminotransferazy, elektroforeza białek, elektrolity, biopsja szpiku kostnego, odczyny w kierunku toksoplazmozy, odczyn tuberkulinowy |
Testy specyficzne | Przeciwciała lub badanie PCR na obacność wirusa EBV, CMV, HSV, HBV, HCV, HIV, różyczki, adenowirusów, przeciwciała przeciwjądrowe, badania w kierunku brucelozy, listeriozy, kiły |
Badania obrazowe | Rtg klatki piersiowej (przednio-tylne i boczne), USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, limfografia |
Zabiegi chirurgiczne | W przypadku obecności powiększonych węzłów chłonnych w jamie brzusznej- laparotomia zwiadowcza, w klatce piersiowej – torakotomia lub mediastinoskopia zwiadowcza z biopsją węzła i badaniem histopatologicznym |
Biopsja węzła | Badanie histopatologiczne, badanie cytologiczne, posiewy w kierunku bakterii, grzybów, pierwotniaków, badanie immunologiczne, badanie biomolekularne bioptatu węzła chłonnego |
Wśród badań laboratoryjnych niezwykle istotną rolę pełni ocena obrazu krwi obwodowej. Poniższa tabela przedstawia niektóre zmiany spotykane we krwi obwodowej w przypadku powiększenia węzłów chłonnych. Należy jednak pamiętać, że prawidłowy obraz krwi nie wyklucza żadnej z chorób węzłów chłonnych!
Leukocytoza obojętnochłonna | Zmiany toksyczne: zakażenia bakteryjne, rzadziej wirusowe, procesy nowotworowe (np. choroba Hodgkina) |
Leukopenia | Białaczki, choroby z naciekami w obrębie szpiku |
Pojawienie się małych limfocytów | Przewlekłe choroby układu chłonnego, rzadko mięsak limfatyczny |
Pojawienie się dużych nietypowych limfocytów, limfomonocytów | Mononukleoza zakaźna, inne zakażenia wirusowe, toksoplazmoza, cytomegalia |
Pojawienie się nietypowych limfoblastów, mieloblastów | Ostre białaczki |
Pojawienie się komórek monocytoidalnych | Siatkowice złośliwe, białaczka monocytowa |
Po ustaleniu przyczyny powiększenia węzłów chłonnych należy zastosować odpowiednie leczenie lub skierować dziecko do lekarza specjalisty: onkologa, hematologa lub specjalisty chorób zakaźnych.
BIBLIOGRAFIA:
W.Kawalec, A.Milanowski “Diagnostyka różnicowa najczęstszych objawów w praktyce pediatrycznej”,Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003
J.R.Kowalczyk “Stany przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996
J.Juszczyk, A. Gładysz “Diagnostyka różnicowa chorób zakaźnych”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996
Powiększenie węzłów chłonnych jest zawsze objawem bardzo niepokojącym, ale w większości przypadków nie stwierdza się poważnej choroby nowotworowej, a jedynie przyczyny niespecyficzne. Takie odczynowe niespecyficzne limfadenopatie maja zawsze charakter łagodny i rozpoznanie odnosi się do przypadków, w których nie można określić czynnika wywołującego. Spośród czynników specyficznych najczęściej stwierdza się zakażenia bakteryjne lub wirusowe, rzadziej toksoplazmozę, mononukleozę zakaźną i gruźlicę.
Jest niezwykle ważne, aby badając dziecko z limfadenopatią, z jednej strony pamiętać o możliwości istnienia poważnych chorób, ale jednocześnie w pierwszej kolejności rozważać te najczęstsze, łagodne schorzenia, tak aby zmniejszyć niepokój rodziców i nie obciążać dziecka niepotrzebnymi badaniami diagnostycznymi. Postawienie właściwego rozpoznania i znalezienie przyczyny powiększenia węzłów chłonnych u dziecka wymaga postępowania krok po kroku.
Najważniejsze elementy postępowania diagnostycznego zostały przedstawione w poniższej tabeli.
Wywiad | Czas trwanie limfadenopatii, towarzyszące objawy (gorączka, kaszel, poty dzienne i nocne, wysypka), używane leki i inne czynniki jatrogenne (szczepienia ochronne, podanie surowicy), dieta, kontakt ze zwierzętami, kontakt z chorymi na choroby zakaźne, narażenie na czynniki środowiskowe |
Badanie fizykalne | Za pomocą badania palpacyjnego należy określić: liczbę powiększonych węzłów chłonnych, rozległość obszaru, lokalizację, wielkość, spoistość, konsystencję, odgraniczenie od otoczenia, przesuwalność i bolesność. Zbadać należy wszystkie dostępne grupy węzłów chłonnych. Należy ocenić ponadto miejscowe objawy zapalne, powiększenie wątroby i śledziony, uszkodzenia skóry, rumień, świąd, zmiany stawowe. Konieczne jest badanie otolaryngologiczne. |
Badanie laboratoryjne podstawowe | Morfologia z rozmazem i liczbą płytek krwi, OB., CRP, aminotransferazy, elektroforeza białek, elektrolity, biopsja szpiku kostnego, odczyny w kierunku toksoplazmozy, odczyn tuberkulinowy |
Testy specyficzne | Przeciwciała lub badanie PCR na obacność wirusa EBV, CMV, HSV, HBV, HCV, HIV, różyczki, adenowirusów, przeciwciała przeciwjądrowe, badania w kierunku brucelozy, listeriozy, kiły |
Badania obrazowe | Rtg klatki piersiowej (przednio-tylne i boczne), USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, limfografia |
Zabiegi chirurgiczne | W przypadku obecności powiększonych węzłów chłonnych w jamie brzusznej- laparotomia zwiadowcza, w klatce piersiowej – torakotomia lub mediastinoskopia zwiadowcza z biopsją węzła i badaniem histopatologicznym |
Biopsja węzła | Badanie histopatologiczne, badanie cytologiczne, posiewy w kierunku bakterii, grzybów, pierwotniaków, badanie immunologiczne, badanie biomolekularne bioptatu węzła chłonnego |
Wśród badań laboratoryjnych niezwykle istotną rolę pełni ocena obrazu krwi obwodowej. Poniższa tabela przedstawia niektóre zmiany spotykane we krwi obwodowej w przypadku powiększenia węzłów chłonnych. Należy jednak pamiętać, że prawidłowy obraz krwi nie wyklucza żadnej z chorób węzłów chłonnych!
Leukocytoza obojętnochłonna | Zmiany toksyczne: zakażenia bakteryjne, rzadziej wirusowe, procesy nowotworowe (np. choroba Hodgkina) |
Leukopenia | Białaczki, choroby z naciekami w obrębie szpiku |
Pojawienie się małych limfocytów | Przewlekłe choroby układu chłonnego, rzadko mięsak limfatyczny |
Pojawienie się dużych nietypowych limfocytów, limfomonocytów | Mononukleoza zakaźna, inne zakażenia wirusowe, toksoplazmoza, cytomegalia |
Pojawienie się nietypowych limfoblastów, mieloblastów | Ostre białaczki |
Pojawienie się komórek monocytoidalnych | Siatkowice złośliwe, białaczka monocytowa |
Po ustaleniu przyczyny powiększenia węzłów chłonnych należy zastosować odpowiednie leczenie lub skierować dziecko do lekarza specjalisty: onkologa, hematologa lub specjalisty chorób zakaźnych.
BIBLIOGRAFIA:
W.Kawalec, A.Milanowski “Diagnostyka różnicowa najczęstszych objawów w praktyce pediatrycznej”,Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003
J.R.Kowalczyk “Stany przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996
J.Juszczyk, A. Gładysz “Diagnostyka różnicowa chorób zakaźnych”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996
Autor opracowania: lek. Agnieszka Krzywicka, specjalista pediatra
Recenzenci: dr med. Jarosław Kwiecień, specjalista pediatra, adiunkt I Katedry Pediatrii w Zabrzu Śląskiej AM
