Gdyby zapytać rodziców dzieci odwiedzających Poradnie Pediatryczne, jakie bakterie stanowią najpoważniejsze zagrożenie dla zdrowia dziecka, na pewno usłyszymy popularne nazwy, takie jak: gronkowiec, Klebsiella, Salmonella, meningokok. Niektórzy przypomną sobie zapewne o cały czas obecnych w naszej populacji pałeczkach krztuśca i prątkach gruźlicy, przeciwko którym stosujemy powszechne szczepienia ochronne. Bardzo niewielu rodziców zna natomiast dwoinkę zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae), zwaną również pneumokokiem.

Tymczasem jest to bakteria będąca jednym z najważniejszych patogenów w praktyce pediatrycznej. Zakażenia pneumokokowe są przyczyną wielu poważnych zachorowań, w tym wielu stanów zagrożenia życia. Świadomość tego faktu jest szczególnie ważna w aspekcie rozwoju technologii szczepień ochronnych, ponieważ od paru lat są dostępne skuteczne szczepionki zapobiegające ciężkim zakażeniom pneumokokowym.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE – PATOGENEZA I EPIDEMIOLOGIA

Streptococcus pneumoniae jest dwoinką Gram-dodatnią, zaliczaną do ziarniaków. Głównym źródłem zakażenia jest człowiek chory, lub zdrowy nosiciel. Istnieje wiele szczepów pneumokoków, z których najbardziej zjadliwe są tzw. szczepy otoczkowe. Przechorowanie zakażenia daje odporność tylko przeciwko konkretnemu typowi pneumokoka, tak więc możliwe jest niestety ponowne ciężkie zakażenie innym typem serologicznym. Opisano łącznie ponad 80 serotypów pneumokoka, z których silnie chorobotwórczych jest co najmniej 9.

Pneumokoki mają dużą zdolność przełamywania naturalnych barier odpornościowych człowieka, w tym zdolność przenikania przez nabłonki do krwi oraz odporność na fagocytozę (czyli odporność na wchłonięcie i zniszczenie przez komórki układu immunologicznego). Powoduje to potencjalną zdolność do wywoływania ciężkich, uogólnionych zakażeń, szerzących się drogą krwi (posocznice, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

CHOROBY WYWOŁYWANE PRZEZ PNEUMOKOKI

Pneumokoki wywołują u dzieci różnorodne, poważne schorzenia, spośród których należy wymienić:

1. Zapalenia płuc
2. Zapalenia ucha środkowego
3. Zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
4. Posocznica (sepsa)
5. Rzadsze postaci zakażeń: zapalenia wsierdzia, otrzewnej i stawów

Poniżej przedstawiono krótkie omówienie poszczególnych jednostek chorobowych.

OBRAZ KLINICZNY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOWYCH

Ad 1

Streptococcus pneumoniae jest odpowiedzialny aż za 80% wszystkich bakteryjnych zapaleń płuc u dzieci! Szczególnie ciężko chorują osoby z obniżoną odpornością. Zakażenie pneumokokowe występuje często jako powikłanie (nadkażenie) po wirusowych zakażeniach układu oddechowego. Początek choroby jest nagły, z wysoką gorączką, uporczywym kaszlem i dusznością oraz dużymi zmianami radiologicznymi na zdjęciu rtg klatki piersiowej. Przebieg jest ciężki, aż u 25% współistnieje zapalenie opłucnej z wysiękiem opłucnowym, wymagającym niekiedy nakłuć lub drenażu opłucnej. Średnia śmiertelność w pneumokokowym zapaleniu płuc jest relatywnie wysoka – szacuje się ją na około 7%.

Ad 2

Pneumokok jest jedną z trzech najczęstszych przyczyn ostrych zapaleń ucha środkowego. W wielu krajach (np. w USA) uważa się go nawet za najczęstszą przyczynę bakteryjnych, wysiękowych zapaleń ucha środkowego. Pneumokokowe zapalenia ucha mogą prowadzić do powikłań związanych z dużą zjadliwością bakterii, takich jak przewlekłe zapalenia kości otaczających ucho środkowe, lub przejście zakażenia na struktury wewnątrzczaszkowe.

Ad 3

Pneumokoki są w naszym kraju jedną z trzech najczęstszym (po meningokokach i Haemophilus influenzae) przyczyn bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zjadliwość pneumokoków powoduje tendencję do dużych odczynów ropnych w ośrodkowym układzie nerwowym, co prowadzi do burzliwych objawów, takich jak drgawki, zaburzenia świadomości, porażenia i niedowłady. Przebycie przez dziecko pneumokokowego zapalenia opon mózgowych i mózgu może niestety pozostawić trwałe następstwa, z których najczęstsze są głuchota, wodogłowie i padaczka.

Ad 4

Jak podkreślono we wstępie pneumokoki cechują się dużą zdolnością do przenikania do krwi. Tak więc przy każdej infekcji pneumokokowej (zapalenie płuc, zapalenie uszu) istnieje zagrożenie powstania posocznicy (sepsy). Posocznica może prowadzić do tzw. rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i wstrząsu – jest to bardzo poważne schorzenie grożące śmiercią. Szczególnie zagrożeni są pacjenci po usunięciu śledziony oraz z niedoborami odporności.

Ad 5

Następstwem rozsiewu bakterii drogą krwi jest przeniesienie się zakażenia w różne miejsca, np. do wsierdzia, osierdzia, stawów i otrzewnej. W każdym przypadku są to schorzenia bardzo poważne.

DIAGNOSTYKA

Podstawą rozpoznania jest badanie bakteriologiczne – wykazanie Streptococcus pneumoniae w posiewie krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego lub innego materiału biologicznego. Przy masywnym zakażeniu można stwierdzić dwoinki Str. pneumoniae w bezpośrednim badaniu mikroskopowym (np. płynu mózgowo-rdzeniowego). W przeciwieństwie do innych bakterii, przy pneumokokach nie stosuje się badań serologicznych, czyli oznaczania we krwi specyficznych przeciwciał.

LECZENIE

Przy infekcji pneumokokowej konieczne jest stosowanie antybiotyków, głównie penicylin. Pojawiają się niestety szczepy oporne na antybiotyki.

PROFILAKTYKA

Poważne zagrożenia związane z infekcjami pneumokokowymi oraz wysokie koszty leczenia tych zakażeń sprawiły, że w wielu krajach zachodnich, a zwłaszcza w USA, podjęto starania zmierzające do stworzenia skutecznej szczepionki przeciwko Streptococcus pneumoniae. Przez wiele lat poważnym ograniczeniem były trudności techniczne w wyprodukowaniu szczepionki skutecznej już u najmłodszych dzieci. Dostępne do tej pory szczepionki poliwalentne cechowały się niepełną skutecznością i mogły być stosowane dopiero powyżej 2 roku życia. Z tego powodu były zalecane jedynie w grupach podwyższonego ryzyka zakażeń (np. u dzieci po usunięciu śledziony).

Sytuacja zmieniła się wraz z opracowaniem nowoczesnej szczepionki koniugowanej (amerykański preparat Prevnar – w Polsce dostępny pod nazwą PREVENAR). Szczepionka ta jest bardzo skuteczna już u niemowląt. Badania prowadzone w USA wykazały, że w populacjach poddanych masowym szczepieniom Prevnarem znacznie zmniejszyła się zachorowalność i umieralność na poważne zakażenia pneumokokowe (zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia płuc, zapalenia uszu).

Z tego powodu American Academy of Pediatrics wprowadziła szczepienie przeciwko Streptococcus pneumoniae do kalendarza szczepień rutynowo zalecanych każdemu zdrowemu niemowlęciu. W Polsce szczepienie przeciwko pneumokokom jest nadal na liście szczepień zalecanych jedynie w grupach podwyższonego ryzyka, jednak należy przypuszczać, że w perspektywie kilku lat znajdzie ono swoje miejsce w kalendarzu szczepień podstawowych.

Jeżeli możliwości finansowe rodziców pozwalają na zakup nowoczesnej szczepionki koniugowanej, to rutynowe szczepienie zdrowego dziecka przeciwko pneumokokom należy rozważyć już teraz. W każdej sytuacji taką decyzję musi oczywiście poprzedzać konsultacja z pediatrą, który oceni wskazania do dodatkowego szczepienia. Jak wykazały badania naukowe szczepionka przeciwko pneumokokom może być podawana u niemowląt razem ze szczepionką DTP+polio. Taki zestaw szczepionek jest skuteczny i bezpieczny.

Podstawowe piśmiennictwo:

1. "Zarys kliniki chorób zakaźnych" Januszkiewicz J. (red.), PZWL, Warszawa 1994
2. "Program szczepień ochronnych na rok 2005" Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego.
3. American Academy of Pediatrics: Recommended Childhood and Adolescent Immunization Schedule, United States, July-December 2004.