Rola bakterii saprofitycznych (korzystnych) w organizmie jest nieoceniona: biorą udział w regulacji procesów trawiennych, wchłanianiu elektrolitów, utrzymują odpowiednie pH w pochwie i w jelicie, są koniecznym elementem bariery ochronnej systemu odpornościowego.

Pod wpływem antybiotykoterapii stan tej dynamicznej równowagi „mikrobiologicznej” zostaje jednak bardzo często zachwiany. Miejsce korzystnych szczepów bakteryjnych jak Laktobacillus i Bifidobacterium zajmują bakterie patogenne o działaniu niekorzystnym dla zdrowia jak na przykład Clostridium difficile wytwarzająca toksyny A i B – będąca główną przyczyną uporczywych biegunek po-antybiotykowych.

Sporadycznie są to inne szczepy: z rodzaju Enterococcus, Clostridium perfringens typ A, Klebsiella oxytoca i inne, jak również grzyby - głównie z rodziny Candida. Zachwianie równowagi mikroflory jelitowej sprawia, iż organizm staje się bardziej podatny na infekcje pokarmowe, powodowane przez bakterie z grupy Salmonella, E.coli czy Listeria. Długo trwające zaburzenia równowagi flory bakteryjnej w jelitach przyczyniają się do wzrostu ryzyka powstania raka jelita grubego i chorób z grupy nieswoistych zapaleń jelit, jak wrzodziejące zapalenie jelit.

Najczęstszym jednak objawem zaburzenia mikroflory jelitowej jest biegunka. Szacuje się, iż częstość występowania biegunki związanej z antybiotykoterapią u osób dorosłych wynosi od 5 do 30%, w tym u chorych leczonych w szpitalu – ok. 20%. U dzieci natomiast od 11 nawet do 40%, z przewagą poniżej 2 roku życia.

Poza młodym wiekiem, czynnikiem sprzyjającym występowaniu biegunki po-antybiotykowej jest rodzaj stosowanego antybiotyku. Co prawda każdy antybiotyk może spowodować wystąpienie biegunki, ale największe ryzyko stwarzają preparaty o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego, aktywne wobec bakterii beztlenowych – aminopenicyliny, aminopenicylina z kwasem klawulanowym, niektóre cefalosporyny i klindamycyna.



Należy dodać, iż antybiotyki wywołują biegunkę nie tylko poprzez zachwianie równowagi mikroflory jelitowej. Mogą one bezpośrednio zaburzać funkcję metabolizmu węglowodanów, prowadząc do nagromadzenia się w jelicie grubym związków osmotycznie czynnych wywołując biegunkę w mechanizmie osmotycznym. Antybiotyki mogą również zaburzać degradację wolnych kwasów żółciowych, które działając na komórki nabłonka jelita grubego stymulując wydzielinę wody i powodują biegunkę sekrecyjną. W końcu należy pamiętać, że przyczyną biegunki może być działanie farmakologiczne antybiotyków. Najlepiej udokumentowany jest niekorzystny wpływ erytromycyny na przewód pokarmowy, która poprzez działanie agonistyczne na receptor motylinowy pobudza perystaltykę żołądka i jelit. Niektóre antybiotyki mogą powodować biegunkę na drodze kilku mechanizmów.

W kontekście bezpiecznej i racjonalnej antybiotykoterapii należy więc podkreślać nieocenioną rolę leków osłonowych, czyli probiotyków. Przywrócenie równowagi flory bakteryjnej i regeneracja flory saprofitycznej jest równie ważna, jak zlikwidowanie stanu zapalnego, który był powodem zastosowania antybiotyku. Probiotyki, odkryte na początku XX wieku przez Ilię Miecznikowa definiuje się jako żywe, wyselekcjonowane szczepy mikroorganizmów korzystnie działające na organizm gospodarza przez poprawę równowagi mikroflory jelitowej. Znalazły swoje zastosowanie w leczeniu nietolerancji laktozy i większości typów biegunek, w tym również biegunek po-antybiotykowych (także biegunek wirusowych u dzieci i niemowląt, w przebiegu zakażenia Clostridium difficile i biegunek podróżnych).
Badania kliniczne sugerują wykorzystywanie probiotyków do stymulacji układu immunologicznego, prewencji wielu chorób alergicznych, chorób zapalnych przewodu pokarmowego oraz niektórych nowotworów.

Skuteczność probiotyków w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej oceniono w wielu systematycznych przeglądach z meta-analizą badań z randomizacją. Oceniano w nich skuteczność różnych szczepów probiotycznych (Saccharomyces boualrdii, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. Rhamnosus GG, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum i Str. thermophilus, Enterococcus faecium SF68).

W metaanalizie obejmującej 34 badania, Sazawal i wsp. wykazali, że probiotyki (m. in. Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus) w istotny sposób zmniejszały ryzyko biegunki poantybiotykowej (o 52%). Kotowska i wsp. do badania włączyli 269 dzieci (w wieku od 6 miesięcy do 14 lat) leczonych antybiotykami z powodu zapalenia ucha środkowego i/lub zakażenia układu moczowego. Badacze oceniali skuteczność Saccharomyces boulardii w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej. W grupie pacjentów otrzymującej probiotyk, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono zmniejszenie ryzyka wystąpienia biegunki.

Metaanaliza McFarlanda objęła 31 badań randomizowanych (ponad 3000 pacjentów). Okazało się, że probiotyki (głównie szczepy Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG oraz mieszanina probiotyków) znacząco redukują ryzyko biegunki po zastosowaniu antybiotyków (25 badań)oraz zapobiegają biegunce o etiologii Clostridium difficile (6 badań). Badania kliniczne analizujące skuteczność Lactobacillus rhamnosus GG potwierdziły, iż u chorych u których podczas antybiotykoterapii stosowano jednocześnie probiotyk, nudności i wymioty wystąpiły u 10%, a biegunka u 3,3% chorych, podczas gdy u pozostałych (nie zażywających probiotyku podczas kuracji antybiotykiem) nudności i wymioty dotyczyły 37%, a biegunka aż 27%.

Wyniki meta-analiz jednoznacznie dowodzą więc, iż stosowanie probiotyków o udowodnionym działaniu zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki po-antybiotykowej średnio o 60%. Jest to szczególnie ważne w grupie pacjentów małoletnich, u których odwodnienie i zaburzenia elektrolitowo - jonowe w przebiegu biegunki mogą być szczególnie groźne i nieść konieczność hospitalizacji. Szczepami probiotycznymi o udokumentowanej skuteczności są: Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium lactis Bb12, Streptococcus thermophilus oraz Lactobacillus rhamnosus.

Można by zadać pytanie, czy zamiast preparatów probiotycznych w kapsułkach, kroplach lub saszetkach nie lepiej podawać profilaktycznie podczas antybiotykoterapii jogurt? Jogurt powstaje w wyniku procesu fermentacji mleka przez L.bulgaricus i Streptococcus thermophilus. Dodawane są do niego obecnie i inne bakterie kwasu mlekowego. Obecnie brakuje wyników wiarygodnych badań z randomizacją oceniających skuteczność jogurtu w profilaktyce biegunki po-antybiotykowej. W badaniach przeprowadzonych na dzieciach >1 rż. jak i dorosłych w grupie otrzymującej bio-jogurt w porównaniu z grupą otrzymującą zwykły jogurt lub bez żadnego profilaktycznego leczenia, stwierdzono wprawdzie rzadsze występowanie biegunki (odpowiednio: 6%, 11% 14%), lecz różnice te nie były istotne statystycznie.

Wyniki przeprowadzonego przeglądu systematycznego i metaanalizy dowodzą skuteczności niektórych bakterii probiotycznych w zapobieganiu biegunce związanej z antybiotykoterapią i stanowią racjonalne przesłanki do podejmowania decyzji o ich stosowaniu. Probiotyki są bezpieczne, zalecane nawet dla kobiet w ciąży i noworodków. Nie stwierdzono dotychczas działań niepożądanych podczas ich stosowania.

W Polsce dostępne są preparaty z następującymi bakteriami probiotycznymi o udokumentowanym działaniu w zapobieganiu biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków:
1. Lactobacillus rhamonosus GG
2. Saccharomyces boulardii
3. Bifidobacterium lactis Bb12 i Streptococcus thermophilus

Należy również pamiętać, iż biegunka związana z antybiotykoterapią ma zazwyczaj przebieg samoograniczający się. Decyzja więc o stosowaniu probiotyków w trakcie antybiotykoterapii powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego chorego.


Piśmiennictwo:
1. Bourlioux P., Pochart P., Nutritiona and health properties of yogurt. World Rev. Nutr. Diet., 1988.
2. Czerwionka-Szaflarska M., Adamska I., Ostra biegunka u dzieci — najnowsze wytyczne [w:] Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3.
3. Czerwionka-Szaflarska M., Romańczuk B., tom 4 Probiotyki w profilaktyce i leczeniu wybranych schorzeń przewodu pokarmowego u dzieci [w:] Forum Medycyny Rodzinnej 2010.
4. Górska S., Jarząb A., Gamian-Postepy A., Probiotic bacteria in the human gastrointestinal tract as a factor stimulating the immune system.
5. Kotowska M., Albrecht P., Szajewska H., Saccharomyces boulardii in the prevention of antibioticassociated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aliment. Pharmacol. Ther. 2005.
6. McFarland L.V., Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhoea and the treatment of Clostridium difficile disease.
7. Mrozowski T., Farmakoterapia: Probiotyki – panaceum na różne choroby.
8. Sazawal S. Hiremath G., Dhingra U., Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked, randomized, placebo-controlled trials. 9. Szajewska H., Probiotyki w Polsce, kiedy, jakie i dlaczego [w:] Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2.
10. Ruszczyński M., Szajewska H., Probiotyki w zapobieganiu biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków – aktualizacja metaanalizy badań z randomizacją [w:] Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2008.

Pozostałe:
1. Postępowanie w ostrej biegunce u dzieci w Europie. Aktualne wytyczne European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition oraz European Society for Paedriatic Infectous Disease.