Powiększenie wątroby i śledziony (hepatosplenomegalia) to stan, kiedy wymiary tych narządów przekraczają wielkość charakterystyczną dla wieku dziecka. Dolny brzeg prawidłowej wątroby często jest wyczuwalny u zdrowych dzieci na granicy lub nieco poniżej prawego łuku żebrowego. U zdrowych noworodków i niemowląt może być badalny do 2-2,5 cm poniżej prawego łuku żebrowego.

Przy ocenie wielkości wątroby należy odróżnić jej rzeczywiste powiększenie od rzekomego, występującego między innymi przy obniżonej przeponie, np. w niektórych schorzeniach układu oddechowego (odma, rozedma) lub przy obecności ropnia podprzeponowego. Jedną z częstych przyczyn pozornie nieprawidłowego badania palpacyjnego narządów jamy brzusznej jest też nietypowa budowa ciała (asteniczna lub pykniczna).

Dolny brzeg śledziony można wyczuć poniżej łuku żebrowego lewego, ale taki stan obserwujemy jedynie u zdrowych niemowląt. Należy zwrócić uwagę, że u dzieci starszych śledziona staje się wyczuwalna dopiero po 2-3-krotnym powiększeniu i dlatego poza okresem niemowlęcym każde powiększenie śledziony wymaga diagnostyki.

Zdarza się, że jednocześnie występuje powiększenie obu narządów. Podstawowym badaniem obrazowym u dzieci z podejrzeniem hepatosplenomegalii jest badanie ultrasonograficzne (USG jamy brzusznej), w którym dokonuje się obiektywnego, liczbowego pomiaru obydwu narządów w odpowiednich projekcjach, a wyniki pomiaru odnosi się do wieku dziecka.

Powiększenie wątroby (hepatomegalia) ma najczęściej charakter pierwotny, natomiast powiększenie śledziony (splenomegalia) jest prawie zawsze wtórne względem innych chorób.

Powiększenie wątroby stwierdza się w wielu jednostkach chorobowych o różnej etiologii. W przypadku stwierdzenia hepatomegalii bierzemy pod uwagę zakażenia bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze i grzybicze. Zakażenia mogą dotyczyć bezpośrednio wątroby (np. ostre lub rzadziej przewlekłe zapalenia wątroby wywołane wirusami wykazujacymi powinowactwo do komórki wątrobowej czy zakażenia pasożytnicze np. torbiel bąblowcowa) lub w zakażeniach uogólnionych (najczęściej o etiologii bakteryjnej).

Powiększenie wątroby obserwuje się także w przebiegu wrodzonych uwarunkowanych genetycznie chorób metabolicznych oraz spichrzeniowych. Jednak w tym wypadku powiększenie wątroby jest jednym z wielu nieprawidłowości stwierdzanych wówczas u dzieci. Hepatomegalia towarzyszy również schorzeniom hematologicznym (niedokrwistościom hemolitycznym megaloblastycznym, białaczkom, histiocytozie). Stan taki obserwujemy także w patologii wątroby ze szczególnym uwzględnieniem nowotworów wątroby (zarówno pierwotnych jak i przerzutowych) oraz schorzeń przebiegających z zastojem żółci w wątrobie (cholestazy wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe). Powiększenie wątroby występuje również w niewydolności krążenia.

Powiększenie śledziony jak wspomniano powyżej ma niemal zawsze charakter wtórny. Pierwotna splenomegalia jest obserwowana w chorobach nowotworowych śledziony i najczęściej są to łągodne naczyniaki krwionośne lub limfatyczne. Zdarzają się również pierwotne torbiele śledziony lub torbiele wtórne (rzekome) będące zejściem pourazowego krwiaka.

Przyczyny splenomegalii są podobne do przyczyn hepatomegalii i dlatego często patologiczne powiększenie obu narządów współwystępuje ze sobą. Splenomegalii może towarzyszyć również powiększenie obwodowych węzłów chłonnych (np.w przebiegu niektórych zakażeń, chłoniaków, chorób spichrzeniowych).

Przyczyny splenomegalii można podzielić na kilka grup. Do pierwszej należą zakażenia, przy czym najczęściej są to zakażenia bakteryjne (posocznice bakteryjne,salmonellozy, bruceloza, gruźlica). Wsród zakażeń wirusowych na szczególną uwagę zasługuje zakażenie wirusem EBV wywołującym mononukleozę zakaźną, w przebiegu którego można obserwować powiększenie śledziony do znacznych rozmiarów z towarzyszącym powiększeniem wątroby i obwodowych węzłów chłonnych.

Do drugiej grupy schorzeń przebiegających ze splenomegalią zaliczamy patologie pochodzenia naczyniowego (np.toczeń rumieniowy trzewny, reumatoidalane zapalenia stawów, zwężenie żył śledzionowych) oraz zaburzenia hemodynamiczne (np. w przebiegu nadciśnienia wrotnego czy niewydolności krążenia).

Trzecią grupę schorzeń, w których stwierdza się powiększenie śledziony są choroby krwi (białaczki ostre i przewlekłe, niedokrwistości hemolityczne i megaloblastyczne) oraz nowotwory układu limfatycznego (choroba Hodgkina, chłoniaki nieziarnicze).

Śledzionę bardzo dużych rozmiarów obserwuje się także w uwarunkowanych genetycznie chorobach metabolicznych, w których dochodzi do spichrzania nieprawidłowych produktów przemian biochemicznych (np. w chorobie Gauchera czy Niemanna-Picka).

W każdym wypadku stwierdzenia w trakcie badania fizykalnego powiększenia wątroby i/lub śledziony, szczególnie gdy hepatosplenomegalii towarzyszą inne nieprawidłowości w badaniu dziecka niezbędne jest wykonanie szeregu badań obrazowych i laboratoryjnych, które pozwolą na wykluczenie lub wczesne rozpoznanie schorzeń o postępującym przebiegu i poważnym rokowaniu. W przypadku tych schorzeń powiększenie wątroby i/lub śledziony (różnych rozmiarów) bywa jednym z pierwszych objawów i dlatego każda wątpliwość co do charakteru stwierdzonej nieprawidłowości wymaga pilnego wyjaśnienia.

Należy jeszcze raz podkreślić i przypomnieć, że jeżeli dziecko nie ma innych niepokojących objawów w badaniu fizykalnym i podstawowych badaniach pomocniczych, to samo stwierdzenie w badaniu fizykalnym dolnego brzegu wątroby czy śledziony sięgającego 1-2 cm poniżej łuku żebrowego nie wiąże się zazwyczaj z jakąkolwiek patologią. W wątpliwych przypadkach zawsze konieczna jest jednak ocena wielkości narządów w badaniu ultrasonograficznym i pogłębienie diagnostyki specjalistycznej.

BIBLIOGRAFIA:

1. W.Kawalec, A.Milanowski „Diagnostyka różnicowa najczęstszych objawów w praktyce pediatrycznej” PZWL Warszawa 2003

2. J.Socha „Gastroenterologia praktyczna” PZWL Warszawa 1999

3. S.Illing, S.Spranger „Pediatria” Urban&Partner Wrocław 2001

4. J.Juszczyk, A.Gładysz „Diagnostyka różnicowa chorób zakaźnych” PZWL Warszawa 1996