Krztusiec jest chorobą zakaźną, występującą głównie u dzieci, spowodowaną zakażeniem Gram-ujemną pałeczką Bordetella pertussis. Pomimo stosowania powszechnych szczepień ochronnych, w ramach których każde dziecko w naszym kraju powinno zostać co najmniej 4-krotnie zaszczepione przeciwko krztuścowi, nadal obserwuje się występowanie zachorowań na tę poważną chorobę. W ostatnich latach obserwuje się nawet niepokojący wzrost przypadków krztuśca, w tym liczne zachorowania u dzieci starszych.

EPIDEMIOLOGIA

Wśród najważniejszych przyczyn zachorowań na krztusiec należy wymienić:

1)   Obecność w populacji dziecięcej osób nieuodpornionych – zwalnianych ze szczepień przeciwko krztuścowi

Epidemiolodzy szacują, że ryzyko ponownego wybuchu epidemii powstaje, gdy odsetek dzieci zaszczepionych przeciwko danej chorobie spada poniżej 90% populacji. W zakresie szczepień przeciwko krztuścowi w Polsce sytuacja niebezpiecznie zbliża się do tej granicy, a w niektórych regionach już ją przekroczyła.

2)   Wygasanie odporności poszczepiennej u dzieci starszych

Naturalnym zjawiskiem jest wygasanie odporności poszczepiennej. W przypadku dzieci, które przeszły pełen cykl szczepień ewentualne zachorowanie powinno być łagodne, ale tacy pacjenci mogą być źródłem zakażenia dla innych, nieuodpornionych dzieci.

3)   Brak pełnej skuteczności szczepionki DTP, nawet jeżeli dziecko było szczepione w terminie, zgodnie z aktualnym kalendarzem szczepień

Specyfiką szczepień przeciwko krztuścowi jest stosunkowo niski procent pełnej odporności, szacowany na około 70%. Pozostałe 30% może zachorować na krztusiec pomimo szczepienia, choć oczywiście zachorowanie będzie znacznie łagodniejsze niż u dzieci nie szczepionych w ogóle.

4)   Zmienność antygenowa pałeczki krztuśca powodująca możliwość zachorowania nawet u osób pierwotnie uodpornionych

Zdaniem wielu naukowców konieczne jest opracowanie nowego składu szczepionki przeciwko krztuścowi, ponieważ zmienia się skład antygenowy bakterii i stare szczepionki mogą tracić swoją skuteczność.

TYPOWY PRZEBIEG KLINICZNY KRZTUŚCA

Krztusiec jest chorobą trwającą wiele tygodni! Przebieg choroby może być bardzo różnorodny – od ciężkiego, powikłanego zapaleniem płuc i zaburzeniami świadomości (dotyczy głównie dzieci nie szczepionych) do tzw. przebiegu poronnego, występującego u dzieci poddanych wcześniej przynajmniej częściowemu uodpornieniu oraz u dorosłych.

Typowo wyróżnia się 3 okresy choroby:

I – okres nieżytowy: trwa 1-2 tygodni, objawia się w sposób nietypowy, podobny do banalnych infekcji dróg oddechowych. Występują stany podgorączkowe, nieżyt nosa i gardła, pokasływanie. Uwaga! W tym okresie dziecko jest najbardziej zakaźne dla innych dzieci.

II – okres kaszlu napadowego: trwa nawet 4-6 tygodni! W tym okresie pojawiają się typowe dla krztuśca napady uporczywego kaszlu, co ułatwia postawienie rozpoznania. Kaszel w drugim okresie krztuśca jest kaszlem napadowym, występującym głównie w nocy. Dziecko, które zaczyna w pewnym momencie kaszleć - nie potrafi przestać. Wykonuje serię kilkunastu albo kilkudziesięciu krótkich, suchych kaszlnięć. Pomiędzy kaszlnięciami z trudem łapie powietrze – towarzyszy temu świszczący dźwięk porównywany do piania koguta (kaszel piejący, zanoszenie się). Napady kaszlu krztuścowego wywołują u dziecka przerażenie i duszność. Często przy kaszlu dziecko wymiotuje, na twarzy pojawiają się wybroczyny. W tym okresie mogą wystąpić poważne powikłania, opisane poniżej. Szczególnie zagrożone są niemowlęta.

III – okres zdrowienia. Po okresie wielu tygodni kaszlu napadowego objawy stopniowo łagodnieją, ale jeszcze przez co najmniej 6 tygodni utrzymuje się nadreaktywność dróg oddechowych, powodująca nawroty kaszlu przy zadziałaniu różnych niespecyficznych bodźców, takich jak dym tytoniowy, zimne powietrze, czy wysiłek fizyczny.

POWIKŁANIA KRZTUŚCA

Krztusiec jest chorobą obarczoną stosunkowo dużym ryzykiem powikłań. Najpoważniejszym zagrożeniem są gwałtowne napady kaszlu u niemowlęcia, które mogą doprowadzić do niedrożności dróg oddechowych, a w skrajnych przypadkach nawet do bezdechu i zatrzymania akcji serca. Wśród innych powikłań należy wymienić dwa najważniejsze:

1)   Zapalenie płuc z powstawaniem ropni lub rozstrzeni – w przebiegu krztuśca często występują nadkażenia gronkowcowe prowadzące do ciężkich zapaleń płuc.

2)   Encefalopatia (krztuścowe zapalenie mózgu) – toksyna krztuścowa ma działanie uszkadzające centralny układ nerwowy. Dodatkowo objawomneurologicznym sprzyja niedotlenienie, występujące w okresie uporczywego kaszlu napadowego. Objawami są zaburzenia świadomości, drgawki, wzmożenie odruchów ścięgnistych i wiele innych. Jest to stan bardzo poważny ze śmiertelnością sięgającą 20-30%.

DIAGNOSTYKA

Diagnostyka krztuśca jest trudna, ponieważ pałeczka Bordetella nie rośnie na standardowych podłożach bakteriologicznych. W przypadku podejrzenia krztuśca konieczne jest wykonanie posiewu na specjalne podłoże Bordeta-Gengou. W dodatku typowy obraz kliniczny krztuśca powstaje dopiero po paru tygodniach choroby, a posiewy są dodatnie głównie w okresie wstępnym, który wygląda bardzo niespecyficznie i rzadko myśli się wtedy o rozpoznaniu krztuśca.

Z tego powodu podstawowe znaczenie mają badania serologiczne, polegające na oznaczaniu we krwi miana specyficznych przeciwciał, a zwłaszcza wykazanie ich narastania w okresie kilku tygodni.

LECZENIE

Przy potwierdzonym lub wysoce prawdopodobnym krztuścu lekami z wyboru są antybiotyki z grupy makrolidów, a zwłaszcza ertromycyna.

PROFILAKTYKA

Podstawowe znaczenie w profilaktyce choroby mają powszechne szczepienia ochronne. Aktualnie stosuje się "klasyczne" szczepionki DTP zawierające tzw. pełnokomórkowy składnik krztuśca, lub nowoczesne szczepionki zawierające acellularny (bezkomórkowy) składnik krztuśca. Szczepionki bezkomórkowe są stosowane coraz częściej, ponieważ dają znacznie mniej objawów ubocznych.

Częstym problemem są nieuzasadnione zwolnienia za szczepień. Należy podkreślić, że niewątpliwe przeciwwskazanie do szczepienia przeciwko krztuścowi stanowią jedynie postępujące choroby neurologiczne oraz wrodzone choroby metaboliczne przebiegające z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Szczepienie należy ponadto odroczyć u dzieci w trakcie diagnostyki neurorozwojowej, zwłaszcza podejrzewanych o choroby postępujące lub encefalopatię padaczkową.

Przeciwwskazaniem do podawania kolejnych dawek szczepionki przeciwko krztuścowi jest także wystąpienie po poprzedniej dawce poważnych objawów niepożądanych, takich jak: zaburzenia świadomości, drgawki, przewlekły trwający ponad 3 godziny płacz lub krzyk, gorączka do ponad 39 stopni lub epizod zwiotczenia albo utraty przytomności, nie wyjaśniony innymi przyczynami, występujące w ciągu 3 dni po szczepieniu.

Podstawowe piśmiennictwo:

1) "Zarys kliniki chorób zakaźnych" Januszkiewicz J. (red.), PZWL, Warszawa 1994

2) "Program szczepień ochronnych na rok 2005" Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego.

3) Woynarowska B., Szajnert-Milart I "Uodpornienie sztuczne przeciw chorobom zakaźnym u dzieci i młodzieży" Wyd. Czelej, Lublin 1997.