Parvowirus B-19

Infekcja parvowirusem zdarza się o wiele częściej niż infekcja wirusem różyczki. Wirus ten atakuje szybko dzielące się komórki szpiku kostnego powodując czasową blokadę namnażania się komórek. W większości przypadków nie skutkuje to poważnymi następstwami, ale u pacjentów z przewlekłą hiperstymulacją szpiku może to doprowadzić do anemii hemolitycznej (o różnej patogenezie). W takich przypadkach infekcje te mogą spowodować aplazję szpiku. Innymi następstwami takich infekcji mogą być: bóle stawów, stany zapalne stawów, wysypka. Zdarza się to bardzo rzadko i jest spowodowane odpowiedzią immunologiczną na wirusa i formowaniem się kompleksów antygen – przeciwciało. Chociaż klinicznie infekcja parvowirusem B-19 jest nie do odróżnienia od infekcji spowodowanej wirusem różyczki, konsekwencje dla kobiety ciężarnej są zupełnie odmienne. We wczesnej i średnio zaawansowanej ciąży (1 i 2 trymestr) powikłania infekcji parvowirusem wiążą się z 10-procentowym ryzykiem samoistnego poronienia. Jeżeli ciąża nie ulegnie poronieniu, jej dalszy rozwój powinien być niepowiktany, nawet jeżeli dojdzie do infekcji wrodzonej. Jedynym wyjątkiem od tego są rzadko spotykane przypadki wrodzonej niedokrwistości u płodu związanej z infekcją we wczesnej ciąży. Infekcja parvowirusem w 3 trymestrze ciąży może spowodować wystąpienie u płodu obrzęku uogólnionego, którego patogeneza wiąże się z przechodzeniem wirusów przez łożysko, zahamowania hemopoezy u płodu i uszkodzenia serca w wyniku niedokrwistości. Zahamowanie erytropoezy jest przemijające. W takich przypadkach transfuzja dopłodowa jest zabiegiem ratującym życie dziecka. Powikłania płodowe infekcji parvowirusem u matki zdarzają się zwykle u kobiet, u których nie występowała wysypka lub zapalenie stawów.

U dzieci wysypka często nie musi mieć wszystkich cech charakterystycznych dla rumienią zakaźnego. U dorosłych natomiast wysypka często nie jest charakterystycznym objawem niespecyficznej infekcji wirusowej. Tak jak w przypadku zakażenia wirusem różyczki, powikłania ze strony stawów są częstsze u dorosłych niż u dzieci oraz zdarzają się częściej u kobiet niż u mężczyzn. Postępowanie z ciężarnymi kobietami, które podają w wywiadzie kontakt z osobami z wysypką lub same miały wysypkę, pozostaje powszechnym problemem. We wszystkich takich przypadkach próbka surowicy pacjentki powinna być przesłana na badania wirusologiczne bez względu na to, czy pacjentka była uprzednio szczepiona na różyczkę, oraz bez względu na wynik testów immunologicznych w tej lub w poprzednich ciążach. Dokładny wywiad dotyczący kontaktu i czasu trwania ciąży powinien być starannie opisany w formularzu badania przesłanym do laboratorium. Do zadań laboratorium należy potwierdzenie możliwości pierwotnego zakażenia wirusem różyczki, reinfecji wirusem różyczki oraz infekcji parvowirusem. W zależności od wyników koniczne może być zbadanie następnych próbek surowicy od kobiety, pobieranych w odpowiednich odstępach czasu. Nie można przecenić właściwej i dobrej komunikacji między mikrobiologiem a położnikiem.

HBV

Nosicielki wirusa Hepatitis B (HBV) mogą przekazywać infekcję swojemu potomstwu. Dzieci, które nabędą infekcję tą drogą, z dużym prawdopodobieństwem (powyżej 90%) staną się nosicielami. Ten fakt ma dwa bardzo poważne następstwa. Po pierwsze, noworodki płci żeńskiej w przyszłości, gdy osiągną wiek rozrodczy, przekażą prawdopodobnie infekcję swoim dzieciom, które również zostaną nosicielami. Zatem przekazywanie wirusa od matki do dziecka jest niezwykle skuteczną drogą przekazywania infekcji w populacji z pokolenia na pokolenie. Po drugie, zagrażające życiu następstwa przewlekłego zakażenia HBV (marskość wątroby i rak wątroby) mają 20- 30-letni okres inkubacji. Jednak u osobników, którzy mają wrodzoną postać HBV, może to zaistnieć we wczesnym okresie życia dorosłego. W krajach, gdzie jej przekazywanie od matki do płodu jest główną drogą rozprzestrzeniania choroby, zdrowotne i ekonomiczne skutki zakażenia HBV są olbrzymie. Przez właściwe postępowanie przy urodzeniu można zapobiec transmisji od matki do płodu. Hiperimmunizowana globulina Hepatitis B ( HBIg, przygotowana z surowicy o wysokim mianie przeciwciał w stosunku do HBV) podana domięśniowo do 48 godzin po porodzie zmniejsza ryzyko infekcji u noworodka o około 70%. Immunizacja aktywna oczyszczonym antygenem (HB-sAg) daje podobne rezultaty. Kombinacja obu tych sposobów immunizacji aktywnego i pasywnego - owocuje przerwaniem transmisji zakażenia w około 90% przypadków. W związku z tym, u matek nosicielek HBV właściwym sposobem postępowania jest z jednej strony podanie HBIg, z drugiej strony wykonanie szczepienia noworodka tak szybko, jak jest to możliwe.

Powodzenie tego postępowania zależy od:

1. Identyfikacji matek nosicielek w celu właściwego postępowania z noworodkiem tuż po porodzie. W związku z tym konieczny jest skrining przed porodem na obecność antygenu HBsAg. Odsetek nosicielstwa w krajach zjednoczonej Europy wynosi około 1:1000 kobiet.

2. Konieczna jest właściwa współpraca pomiędzy położnikiem, mikrobiologiem i pediatrą, aby zapewnić pacjentce i jej dziecku właściwe postępowanie i terapię.

Ryzyko transmisji zakażenia od matki z antygenem HBe do płodu jest znacznie większe niż od tych matek, które mają przeciwciała anty-HBe. Jakkolwiek, ponieważ ryzyko w tej drugiej grupie jest także relatywnie wysokie (> 25%), postępowanie profilaktyczne opisane powyżej powinno być stosowane u wszystkich dzieci HBsAg pozytywnych matek bez względu na ich status immunologiczny HBeAg/anty-HBe. Niezależnie od korzyści zdrowotnych wiążących się z zapobieganiem zagrażającym życiu chorobom, istnieją silne argumenty natury ekonomicznej przemawiające za prowadzeniem skriningu. Unika się dzięki niemu kosztownego i długotrwałego leczenia marskości i raka wątroby.

HCV

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) został opisany po latach intensywnych poszukiwań w roku 1989. Z klinicznego punktu widzenia jest on podobny do wirusa typu B. Zasadą przy tej infekcji, jest fakt, że przechodzi ona w postać przewlekłego nosicielstwa i nieuchronnie prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby i pierwotnego raka wątroby. Nosicielstwo jest diagnozowane przez wykrycie genomu wirusa we krwi za pomocą czułych metod, takich jak PCR. Przedurodzeniowa transmisja wirusa przez łożysko jest dobrze udokumentowana. Transmisja na drodze seksualnej należy do rzadkości. Badania nosicieli HCV mówią o odsetkach zakażeń od O do 25%. Jak dotąd nie są znane przyczyny tak szerokiej rozpiętości wyników. Naturalne drogi szerzenia się zakażenia nie są znane.

Badania dotyczące przenoszenia od matki do płodu infekcji HCV wskazują, że dochodzi do niej dość rzadko. Duże badania pokazują, że odsetki transmisji wynoszą 1-10%. Wczesne rozpoznanie jest możliwe tylko w przypadku wykrycia genomu wirusa u noworodka. Transmisja wirusa od matki do płodu dramatycznie wzrasta w przypadku jednoczesnego zainfekowania matki wirusem HIV. Jak dotąd nie opracowano postępowania zapobiegającego przenoszeniu się wirusa od matki do płodu.

Infekcja wirusem HIV

Wirusy HIV-1 i HIV-2 rozprzestrzeniają się przez kontakty seksualne, zainfekowaną krew, produkty krwiopochodne oraz mogą być przekazane od ciężarnej matki do płodu. Wiedza na temat tej ostatniej drogi przekazywania infekcji została zdobyta i potwierdzona poprzez badania wieloośrodkowe. Europejskie badania dostarczyły danych na temat ciąż u ponad 700 HIV-pozytywnych matek. Całkowity odsetek transmisji jest zmienny i zależy od tego, jakiej populacji dotyczy. W badaniach europejskich ten odsetek wynosi około 15%.

Diagnostyka infekcji u noworodka jest utrudniona przez przeciwciała matczyne, które przechodzą przez łożysko. Dlatego diagnostyka serologiczna polega na określeniu obecności przeciwciał anty-HIV po 18 miesiącu życia dziecka. Alternatywną drogą jest wyodrębnienie wirusa z krwi noworodka i wykrycie jego genomu przy zastosowaniu reakcji łańcuchowej z polimerazą. Jak dotąd ta metoda jest stosowana wyłącznie w pracach badawczych. Czułość i specyficzność wielu innych zastępczych markerów zakażenia ( poziomu immunoglobulin w surowicy, fenotypu limfocytów, ich liczby itp.) pozostaje w dalszym ciągu w stadium badań klinicznych. Transmisja wirusa może nastąpić przed urodzeniem (transport wirusa poprzez łożysko), okołoporodowe (ekspozycja na krew matki i wydzieliny kanału rodnego w czasie porodu) i po porodzie (wirus jest obecny w mleku matki). Nie jest jasny udział tych trzech dróg w przenoszeniu wirusa, jednakże uważa się, że niewiele dzieci zaraża się w drogą przezłożyskową. Niestety rokowanie dla tych dzieci jest złe, gdyż istnieje duże ryzyko rozwinięcia się pełnoobjawowego zespołu AIDS w ciągu pierwszego roku ich życia. Można zmniejszyć zagrożenie infekcją w okresie okołoporodowym decydując się na rozwiązanie pacjentki drogą cięcia cesarskiego. Wyniki badań europejskich sugerują, że można zmniejszyć w ten sposób ryzyko przeniesienia zakażenia od matki do płodu o co najmniej 50%. Potwierdzenie tego wymaga jednak dalszych badań prospektywnych.

 Alternatywną drogą zapobiegania zakażeniu jest stosowanie u matki azydotymidyny. Ostatnio zostały opublikowane rezultaty badań ACTG (AIDS Clinical Trials Group), randomizowanych,  z podwójnie ślepą próbą, z zastosowaniem placebo, przeprowadzonych w USA.Tylko 8% dzieci matek, które przyjmowały AZT, zostało zainfekowanych wirusem HIV w porównaniu do 25% w grupie kontrolnej. Terapia AZT polega na podawaniu doustnie od 14 tygodnia ciąży zydowudyny, w trakcie porodu dożylnie, a następnie doustnie noworodkowi przez pierwsze 6 tygodni życia. Chociaż dotychczasowe wyniki badań wydają się być zachęcające, należy rozwiązać jeszcze wiele problemów przed wdrożeniem takiego postępowania jako rutyny.

Wraz ze zwiększeniem się liczby danych przekonywujących o możliwości zmniejszenia ryzyka transmisji zakażenia od matki do płodu, istotny stał się problem dotyczący przedurodzeniowych badań przesiewowych w kierunku zakażenia wirusem HIV. Anonimowe badania skriningowe wykazują, że ponad 80% infekcji wirusem HIV w czasie trwania ciąży nie zostaje rozpoznanych. Dostępność właściwych metod o udowodnionej skuteczności dostarcza nam racjonalnego uzasadnienia dla wykonywania dobrowolnych i poufnych testów na obecność wirusa HIV. Takie postępowanie będzie wywierało bardzo duży wpływ na całe nasze postępowanie z pacjentką, a nie tylko na właściwe gospodarowanie środkami ochronnymi. Przekazywaniu wirusa po urodzeniu ma zapobiegać karmienie sztuczne w miejsce karmienia piersią. Nie należy rozważać stosowania tej metody w krajach, gdzie nie ma bezpiecznej alternatywy do karmienia piersią. W takich państwach ryzyko przeniesienia groźnej dla życia choroby drogą pokarmową może przeważać nad korzyściami związanymi ze zmniejszeniem niebezpieczeństwa transmisji wirusa HIV.

Podsumowanie

We wszystkich rodzajach infekcji wirusowych, poważne konsekwencje dla płodu lub noworodka wiążą się bezpośrednio z przechodzeniem infekcji od matki do płodu. Jednakże nie ma znaczenia, który z podanych wirusów może powodować uszkodzenia płodu. W jednym z postulowanych mechanizmów patogennych wirus może powodować powstanie autoprzeciwciał i transport tych przeciwciał przez łożysko w większym stopniu, niż sam wirus może powodować uszkodzenie płodu. Taki mechanizm może leżeć u podstawy spornych doniesień mówiących o tym, że infekcja wirusem grypy w ciąży jest związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju schizofrenii w późniejszym życiu dziecka. Zrozumienie subtelności w relacjach między wirusem a jego gospodarzem, ze szczególnym uwzględnieniem konsekwencji tych zależności u kobiety ciężarnej, jest w dalszym ciągu dalekie od ideału. Dotyczy to także tych wirusów, które są przedmiotem badań od wielu lat.