WIRUS RÓŻYCZKI

Różyczka jest chorobą zakaźną, którą wywołują wirusy przenoszone z powietrzem najczęściej podczas kaszlu i kichania. Znajdujący się w pobliżu człowiek podczas oddychania wchłania zakażone kropelki śliny, a 2-3 tygodnie później występuje złe samopoczucie, bóle głowy, bóle mięśniowo-stawowe, stan zapalny jamy ustnej oraz powiększenie węzłów chłonnych karkowych i zausznych. Następnie pojawia się wysypka pod postacią różowych plamek na twarzy i tułowiu i kończynach. Wysypka ta znika po 3 dniach. Zdecydowana większość zachorowań na różyczkę ma łagodny, zwykle nieprzekraczający tygodnia przebieg, ale zdarzają się powikłania. Bóle i obrzęki stawowe występują u 1-15% chorych, a procesem chorobowym zajęte są zwykle kolana i ręce. Znacznie rzadziej dochodzi do krwawień z nosa, dziąseł i śluzówek jamy ustnej, które spowodowane są zaburzeniami krzepnięcia krwi. Bardzo rzadko różyczka jest powikłana zapaleniem mózgu, o dość łagodnym przebiegu. Różyczka występuje sezonowo, a wzrost zachorowań obserwuje się zwykle na początku roku, a ok. 89% ogółu chorych stanowią dzieci do 14 roku życia. Co 5-10 lat występują epidemie tej choroby i wtedy zakażeniu mogą ulec setki tysięcy ludzi, natomiast przeciętna roczna zachorowalność nie przekracza 50 tys.osób. Dokładna ocena nie jest możliwa, ponieważ część zakażeń przebiega albo bez objawów chorobowych, albo z tak nieznacznymi, że nie wymagają one porady lekarskiej. Badania wykrywające obecność przeciwciał we krwi, wskazują, że w Europie chorowało na różyczkę 80% dziewcząt przed okresem dojrzewania.

Wirus różyczki jest szczególnie niebezpieczny w ciąży. Zakażenie kobiety ciężarnej prowadzi do uszkodzenia płodu, ponieważ wirus różyczki przenika przez łożysko i wywołuje infekcję wewnątrzmaciczną. Infekcja ta we wczesnej ciąży może spowodować poronienie (do 4 tygodnia ryzyko poronienia wzrasta dwukrotnie), a w okresie organogenezy powoduje u płodu ciężkie wady wrodzone serca - zwężenie tętnicy płucnej lub tetralogię Fallota, a także wady wrodzone narządu słuchu i wzroku. Rzadziej występują wady ośrodkowego układu nerwowego, małogłowie, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, zapalenie płuc, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, hepatosplenomegalia, anemia hemolityczna oraz małopłytkowość. Największe ryzyko powstania wad wrodzonych istnieje wówczas, kiedy ciężarna zachoruje w okresie do 8 tygodnia ciąży. Zakażenie po 12 tygodniu prowadzi głównie do uszkodzenia narządu słuchu. Noworodki, które przebyły różyczkę wewnątrzmacicznie, są bardziej wrażliwe na wszelkie infekcje.

Profilaktyka infekcji różyczkowych polega na wprowadzaniu powszechnych szczepień ochronnym, które należy rozpocząć po 12 miesiącu życia, do tego czasu, bowiem niemowlę ma odporność przekazaną przez matkę. Zaleca się zaszczepienie dziecka przed przyjęciem do żłobka czy przedszkola. Ponieważ wirus obecny w szczepionce nie daje odporności na całe życie, przypominające dawki szczepionki należy podawać co kilka lat. Wskazane jest szczepienie dziewczynek przed okresem pokwitania oraz kobiet przed planowaną ciążą. Podanie szczepionki osobie, która chorowała już na różyczkę, nie jest szkodliwe. Kobiety, które planują ciążę, a ich wywiad, co do przebytej różyczki jest niepewny, powinny miec wykonane badania oceny przeciwciał przeciwróżyczkowych. Nie wolno szczepić pacjentek ciężarnych, od szczepienia do zajścia w ciążę powinno upłynąć przynajmniej 3 miesiące.

Coraz większe rozpowszechnianie się szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce podawanej w 15-18 miesiącu życia dzieciom obojga płci radykalnie zmniejsza ilość infekcji wirusem różyczki w krajach Zjednoczonej Europy. Zmniejszyła się znacznie także liczba przypadków różyczki wśród ciężarnych kobiet. Podczas gdy wirus różyczki ciągle krąży w populacji, niebezpieczeństwo reinfekcji u ciężarnych kobiet ciągle wzrasta. Infekcje te często przebiegają bezobjawowo, ale istnieją dobrze udokumentowane doniesienia potwierdzające, że nawet powtórna infekcja może spowodować wystąpienie wrodzonego zespołu różyczkowego u płodu (congenital rubella syndrome - CRS). Bardzo trudne jest określenie ryzyka tego zespołu w ciąży powikłanej powtórną infekcją wirusem różyczki. Rozważne szacunki wskazują, że mniej niż 5% ciąż może skończyć się uszkodzeniami płodu w wyniku reinfekcji wirusem różyczki. Diagnoza reinfekcji wirusem różyczki opiera się na badaniach wzrostu specyficznej dla niego IgG jako następstwa ekspozycji na zakażenie. IgM przeciw wirusowi różyczki, jeżeli jest nawet wykrywalna, występuje w bardzo małych stężeniach.

Powikłania poszczepienne występują rzadko i są łagodne i niegroźne. Może wystąpić niewielka wysypka, nieznaczne powiększenie węzłów chłonnych lub obrzęk stawów. Jeżeli ciężarna kobieta nie chorowała na różyczkę i nie była szczepiona, a w pierwszych dwóch trymestrach ciąży miała kontakt z osobą chorą, należy jej podać immunoglobulinę przeciwróżyczkową. Takie postępowanie nie zawsze chroni przed zachorowaniem, ale w znacznym stopniu osłabia przebieg choroby i jej skutki dla płodu.

WIRUS CYTOMEGALII (CMV)

Zarówno pierwotne, jak i wtórne zakażenia wirusem cytomegalii (CMV) u osoby z prawidłowym układem immunologicznym przebiegają bezobjawowo. Czasami infekcje pierwotne mogą rozwinąć się do postaci mononukleozy zakaźnej. Przedostanie się wirusów cytomegalii poprzez łożysko może wystąpić zarówno w przypadku infekcji pierwotnej, jak i wtórnej, powodując infekcję wrodzoną u płodu. Odsetki infekcji wrodzonych w przypadku pierwotnej infekcji u matki wynoszą od 30 do 40%. Rozpoznanie jest stawiane na podstawie wykrycia IgM anty-CMY we krwi pępowinowej, poprzez izolację wirusa z gardła noworodka, lub w próbce moczu w pierwszych trzech tygodniach życia. Wśród noworodków z wrodzoną infekcją CMV 5-10% rodzi się z pełnoobjawową infekcją, która najczęściej powoduje uszkodzenia, takie jak defekty słuchu (jedno- i obustronne), upośledzony rozwój intelektualny i motoryczny. Natomiast aż 80-90% nie wykazuje nieprawidłowości przy urodzeniu i rozwijają się prawidłowo. U ciężarnych przydatne jest wykonanie oznaczenia poziomu przeciwciał IgG i IgM we krwi oraz ewentualnie hodowla wirusa. W tabeli poniżej przedstawiono najczęściej spotykane objawy kliniczne infekcji wirusem CMV.  

Postępowanie profilaktyczne celem zapobieżenia wrodzonej infekcji CMV nie zostało jednoznacznie ustalone. Ze względu na bezobjawową naturę infekcji CMV, wrażliwość na nią, jej rozpoznanie, choroba ta powinna być objęta serologicznymi badaniami skriningowymi, jednak postępowanie utrudnia fakt, że badania przesiewowe wszystkich kobiet przed porodem w kierunku infekcji CMV nie eliminują ryzyka wystąpienia ciężkich postaci choroby, które mogą zaistnieć zarówno u dzieci matek seropozytywnych, jak i seronegatywnych ( mogą powstać wskutek infekcji pierwotnej lub wtórnej na każdym etapie rozwoju ciąży).Całkowite uniknięcie narażenia się na źródła zakażenia wirusem CMV nie jest w praktyce możliwe, gdyż drogi jego przenoszenia są bardzo zróżnicowane - od stosunków seksualnych, poprzez bliski kontakt z małymi dziećmi, które wydalają wirusa ze śliną, moczem i kałem. Prenatalny skrining w kierunku wykrycia seronegatywnych kobiet może dawać pewne korzyści, gdyż takim kobietom można doradzić, jak zmniejszyć ryzyko infekcji pierwotnej. Rzeczywiście skuteczne postępowanie można wdrożyć w chwili wynalezienia szczepionki przeciwko CMV. Jednakże, mimo intensywnych wysiłków, do chwili obecnej takiej szczepionki nie udało się stworzyć. Pomimo braku możliwości prowadzenia badań przesiewowych na szeroką skalę są sytuacje, gdy w czasie ciąży prowadzi się diagnostykę w kierunku CMV. Prowadzenie takich kobiet w ciąży polega na oszacowaniu ewentualnego ryzyka wrodzonej choroby u dziecka. Jeżeli jest możliwe do stwierdzenia, że infekcja u matki jest infekcją pierwotną, ryzyko pełnoobjawowej choroby u płodu wynosi od 2,5 do 5% (ponieważ wirus przechodzi przez łożysko w mniej niż 50% przypadków). Nie ma dowodów na to, że leczenie matki środkami o potencjale anty-CMV (gancyklowir, sól sodowa foskarnetu) daje jakiekolwiek pozytywne rezultaty. Oba te środki są bardzo toksyczne i nie nadają się do stosowania w ciąży. W końcu znaczny problem stanowią kobiety, których zawód umiejscawia je w grupie wysokiego ryzyka infekcji CMV. Są wśród nich pielęgniarki na oddziałach pediatrycznych, urologicznych i pobytu dziennego. Nie ma dowodów epidemiologicznych na to, że takie kobiety są objęte większym ryzykiem urodzenia dziecka z ciężką wrodzoną postacią infekcji CMV. Jednakże powinny być przestrzegane proste sposoby zapobiegania infekcji, takie jak na przykład dokładne mycie rąk i zmiana odzieży.