Artykuł omawia różnorodne badania diagnostyczne możliwe do wykonania u dziecka z objawami ze strony układu oddechowego oraz podstawowe zasady interpretacji wyników tych badań.
1. Wywiad i badanie przedmiotowe
Przegląd metod diagnostycznych układu oddechowego należy rozpocząć od wywiadu, którego udział w ustaleniu rozpoznania szacuje się na aż 56–82%. Starannie zebrany wywiad ukierunkowuje proces diagnostyki i pozwala na rozważny i logiczny wybór właściwych badań dodatkowych.
Badanie fizykalne w pneumonologii dziecięcej powinno obejmować zawsze całego pacjenta. Należy zwrócić uwagę na stan ogólny dziecka, ocenić wartości masy ciała i wzrostu odnosząc je do tablic centylowych. Niedobór masy ciała sugeruje np. mukowiscydozę. Starannie oglądamy skórę i oceniamy wykwity. Zasinienie wokół ust to objaw hipoksemii, „załzawione” oczy stwierdza się w hiperkapnii. Wykwity skórne i rumień guzowaty są charakterystyczne dla sarkoidozy. Palce pałeczkowate stwierdza się u chorych z różnymi postaciami śródmiąższowych zapaleń płuc. Przyspieszony oddech jest typową oznaką niewydolności oddechowej Dokładna ocena górnych dróg oddechowych będzie pomocna w rozpoznaniu zespołu Wegenera. Na podstawie skrócenia wypuku nad płucami możemy podejrzewać płyn w opłucnej lub duży naciek zapalny. Osłuchiwaniem płuc wykrywamy trzeszczenia i rzężenia drobnobańkowe, charakterystyczne dla odoskrzelowego zapalenia płuc. Słyszalny bez użycia fonendoskopu świst wdechowy jest sygnałem przeszkody w górnych drogach oddechowych.
2. Badania radiologiczne
W praktyce ambulatoryjnej klasyczne zdjęcie radiologiczne płuc jest badaniem często wystarczającym do ustalenia rozpoznania. Błędem w sztuce lekarskiej jest nie wykonanie lub odraczanie zdjęcia rtg płuc u dziecka z nawracającymi zmianami osłuchowymi, zapaleniami płuc, lateralizacją zmian osłuchowych. Zdjęcie płuc należy wykonać zawsze przy podejrzeniu astmy oskrzelowej pamiętając, że „nie wszystko, co świszczy jest astmą”. W medycynie wieku rozwojowego należy pamiętać o możliwości wady rozwojowej płuc. Rutynowo zlecamy zdjęcie w projekcji tylno – przedniej. Wątpliwości przy interpretacji niektórych zmian na tych zdjęciach wyjaśnia zdjęcie boczne – czyli profilowe - płuc. Obecnie możliwe jest wykonanie tomografi komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT). Jest to badanie bardzo przydatne, m. in. do wykrywania rozstrzeni oskrzeli i w diagnostyce śródmiąższowych chorób płuc i rozedmy. Przeprowadzenie badania HRCT wymaga współpracy chorego (konieczność zatrzymania oddechu).
3. Badania czynności wentylacyjnej płuc
Podstawowym badaniem rejestrującym objętości wdychanego i wydychanego powietrza względem czasu jest spirometria. Spirometria powinna wchodzić do zestawu podstawowych badań dodatkowych, wykonywanych u współpracujących dzieci z nawracającymi lub przewlekłymi objawami (takimi jak kaszel i duszności). Nie jest to niestety badanie łatwe do wykonania i interpretacji.
Wyróżnia się dwa podstawowe typy zaburzeń rezerw wentylacyjnych: zmiany obturacyjne i restrykcyjne. Głównym kryterium spirometrycznym rozpoznania obturacji oskrzeli jest zmniejszenie stosunku FEV1 do VC (FVC) wyrażonego w procentach, czyli FEV1%VC. Obecność restrykcji potwierdza jednoznacznie zmniejszenie całkowitej pojemności płuc (TLC), natomiast obniżenie VC (FVC) tylko sugeruje restrykcję.
W kontrolowaniu astmy w warunkach domowych przydatne jest wykonywanie pomiaru PEF za pomocą tzw. pikflometrów. W szczególności interesuje nas tzw. dobowa zmienność PEF.
4. Badanie pletyzmograficzne
Pletyzmografia umożliwia oznaczenie objętości torakalnej gazu i całkowitego oporu oskrzelowego. Pomiary tych parametrów są przydatne w diagnostyce i monitorowaniu leczenia śródmiąższowych chorób płuc. Podejrzenie zmian restrykcyjnych wysunięte na podstawie spirometrii stanowi typowe wskazanie do wykonania pletyzmografii. Choć pletyzmografia jest badaniem najczęściej wykonywanym przez pacjentów dorosłych, istnieje możliwość badania pletyzmograficznego nawet u niemowląt. Niestety, badania te u najmłodszych dzieci, ze względu na małą ilość odpowiednich aparatów, wykonywane są głównie w celach naukowych. W chorobach płuc przebiegających z włóknieniem konieczne jest oznaczenie podatności płuc. Podatność płuc wyliczana jest na podstawie równoczesnego zapisu zmian objętości płuc i ciśnienia śródopłucnowego. Ciśnienie śródopłucnowe określa się pośrednio mierząc ciśnienie śródprzełykowe przy pomocy balonika założonego do przełyku.
1. Wywiad i badanie przedmiotowe
Przegląd metod diagnostycznych układu oddechowego należy rozpocząć od wywiadu, którego udział w ustaleniu rozpoznania szacuje się na aż 56–82%. Starannie zebrany wywiad ukierunkowuje proces diagnostyki i pozwala na rozważny i logiczny wybór właściwych badań dodatkowych.
Badanie fizykalne w pneumonologii dziecięcej powinno obejmować zawsze całego pacjenta. Należy zwrócić uwagę na stan ogólny dziecka, ocenić wartości masy ciała i wzrostu odnosząc je do tablic centylowych. Niedobór masy ciała sugeruje np. mukowiscydozę. Starannie oglądamy skórę i oceniamy wykwity. Zasinienie wokół ust to objaw hipoksemii, „załzawione” oczy stwierdza się w hiperkapnii. Wykwity skórne i rumień guzowaty są charakterystyczne dla sarkoidozy. Palce pałeczkowate stwierdza się u chorych z różnymi postaciami śródmiąższowych zapaleń płuc. Przyspieszony oddech jest typową oznaką niewydolności oddechowej Dokładna ocena górnych dróg oddechowych będzie pomocna w rozpoznaniu zespołu Wegenera. Na podstawie skrócenia wypuku nad płucami możemy podejrzewać płyn w opłucnej lub duży naciek zapalny. Osłuchiwaniem płuc wykrywamy trzeszczenia i rzężenia drobnobańkowe, charakterystyczne dla odoskrzelowego zapalenia płuc. Słyszalny bez użycia fonendoskopu świst wdechowy jest sygnałem przeszkody w górnych drogach oddechowych.
2. Badania radiologiczne
W praktyce ambulatoryjnej klasyczne zdjęcie radiologiczne płuc jest badaniem często wystarczającym do ustalenia rozpoznania. Błędem w sztuce lekarskiej jest nie wykonanie lub odraczanie zdjęcia rtg płuc u dziecka z nawracającymi zmianami osłuchowymi, zapaleniami płuc, lateralizacją zmian osłuchowych. Zdjęcie płuc należy wykonać zawsze przy podejrzeniu astmy oskrzelowej pamiętając, że „nie wszystko, co świszczy jest astmą”. W medycynie wieku rozwojowego należy pamiętać o możliwości wady rozwojowej płuc. Rutynowo zlecamy zdjęcie w projekcji tylno – przedniej. Wątpliwości przy interpretacji niektórych zmian na tych zdjęciach wyjaśnia zdjęcie boczne – czyli profilowe - płuc. Obecnie możliwe jest wykonanie tomografi komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT). Jest to badanie bardzo przydatne, m. in. do wykrywania rozstrzeni oskrzeli i w diagnostyce śródmiąższowych chorób płuc i rozedmy. Przeprowadzenie badania HRCT wymaga współpracy chorego (konieczność zatrzymania oddechu).
3. Badania czynności wentylacyjnej płuc
Podstawowym badaniem rejestrującym objętości wdychanego i wydychanego powietrza względem czasu jest spirometria. Spirometria powinna wchodzić do zestawu podstawowych badań dodatkowych, wykonywanych u współpracujących dzieci z nawracającymi lub przewlekłymi objawami (takimi jak kaszel i duszności). Nie jest to niestety badanie łatwe do wykonania i interpretacji.
Wyróżnia się dwa podstawowe typy zaburzeń rezerw wentylacyjnych: zmiany obturacyjne i restrykcyjne. Głównym kryterium spirometrycznym rozpoznania obturacji oskrzeli jest zmniejszenie stosunku FEV1 do VC (FVC) wyrażonego w procentach, czyli FEV1%VC. Obecność restrykcji potwierdza jednoznacznie zmniejszenie całkowitej pojemności płuc (TLC), natomiast obniżenie VC (FVC) tylko sugeruje restrykcję.
W kontrolowaniu astmy w warunkach domowych przydatne jest wykonywanie pomiaru PEF za pomocą tzw. pikflometrów. W szczególności interesuje nas tzw. dobowa zmienność PEF.
4. Badanie pletyzmograficzne
Pletyzmografia umożliwia oznaczenie objętości torakalnej gazu i całkowitego oporu oskrzelowego. Pomiary tych parametrów są przydatne w diagnostyce i monitorowaniu leczenia śródmiąższowych chorób płuc. Podejrzenie zmian restrykcyjnych wysunięte na podstawie spirometrii stanowi typowe wskazanie do wykonania pletyzmografii. Choć pletyzmografia jest badaniem najczęściej wykonywanym przez pacjentów dorosłych, istnieje możliwość badania pletyzmograficznego nawet u niemowląt. Niestety, badania te u najmłodszych dzieci, ze względu na małą ilość odpowiednich aparatów, wykonywane są głównie w celach naukowych. W chorobach płuc przebiegających z włóknieniem konieczne jest oznaczenie podatności płuc. Podatność płuc wyliczana jest na podstawie równoczesnego zapisu zmian objętości płuc i ciśnienia śródopłucnowego. Ciśnienie śródopłucnowe określa się pośrednio mierząc ciśnienie śródprzełykowe przy pomocy balonika założonego do przełyku.
5. Metody pomiaru utlenowania krwi
Badanie utlenowania krwi jest metodą oceniającą ostateczny efekt pracy układu oddechowego. Czułym wskaźnikiem łagodnej hipoksemii jest pomiar PaO2 we krwi pobranej przez nakłucie tętnicy. Mniej inwazyjnym sposobem jest badanie arterializowanej krwi włośniczkowej z płatka ucha po zastosowaniu histaderminy lub (częściej) z palca po jego ogrzaniu. Całkowicie nieinwazyjną metodą pomiaru utlenowania krwi jest oksymetria przezskórna (pulsoksymetria). W stanach złej perfuzji obwodowej, np. we wstrząsie, należy zrezygnować z tego badania i wykonać gazometrię z krwi tętniczej. Oksymetrię przezskórną można wykorzystać w ambulatorium np. przy ocenie wskazań do hospitalizacji chorego z zapaleniem płuc oraz przy badaniu wydolności chorego w tzw. teście marszu. Wynik testu marszu jest dodatni, gdy saturacja pod wpływem wysiłku obniża się o 5% względem wartości SaO2 w spoczynku.
6. Pomiary zdolności dyfuzyjnej płuc
Przy badaniu zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO), do mieszaniny wdechowej dodaje się małą ilość tlenku węgla, którego fizjologiczny proces dyfuzji jest taki sam jak tlenu. Czynnikami wpływającymi na przenikanie CO jest przede wszystkim wielkość i właściwości błony pęcherzykowej. Najbardziej rozpowszechnioną metodą pomiaru DLCO jest metoda pojedynczego wdechu. Wyniki pomiarów DLCO są zależne od stężenia hemoglobiny. Niedokrwistość powoduje obniżenie DLCO. Zmniejszenie DLCO i spirometrycznie potwierdzona obturacja oskrzeli świadczą o obecności rozedmy. Zmniejszenie DLCO obserwowane jest już we wczesnej fazie chorób śródmiąższowych płuc, gdy objętości płucne pozostają jeszcze prawidłowe.
7. Techniki endoskopowe
Podstawą nowoczesnej diagnostyki pulmonologicznej jest bronchoskopia. Wskazania do wykonania badania bronchoskopowego są natury klinicznej lub/i radiologicznej. Wskazaniem do wykonania bronchoskopii jest m. in. suchy i przewlekły kaszel, podejrzenie zachłyśnięcia ciałem obcym, krwioplucie, duszność o nieznanej przyczynie, niedodma lub rozedma obturacyjna. Bronchoskopię u niemowląt i dzieci małych przeprowadza się w krótkotrwałym, często wziewnym, znieczuleniu ogólnym. W trakcie wziernikowania drzewa oskrzelowego jest możliwe pobranie popłuczyn oskrzelowych (broncho-alveolar lavage: BAL) do badania bakteriologicznego i cytologicznego oraz wykonanie w uzasadnionych przypadkach biopsji zmian patologicznych lub biopsji przezoskrzelowej powiększonych węzłów chłonnych i miąższu płucnego. U dorosłych bronchoskopia jest jednym z podstawowych badań w wykrywaniu i ocenie stopnia zaawansowania nowotworów płuc.
8. Technika oscylacji wymuszonych
Technika oscylacji wymuszonych (forced oscillation technique- FOT) umożliwia badanie własności układu oddechowego przy znanej (wymuszonej zewnętrznie) wartości ciśnienia u nie współpracujących pacjentów, np. u małych dzieci lub chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii. Została udowodniona przydatność tego badania w grupie dzieci przedszkolnych. Badanie nie wymaga manewrów oddechowych, trwa kilkanaście sekund, sprzęt pomiarowy jest tańszy w obsłudze niż pletyzmograf całego ciała. Niełatwe natomiast jest interpretowanie wyników badań. Konieczne jest dysponowanie normami wykonanymi na zdrowej i zbliżonej wiekowo populacji. FOT umożliwia rozpoznanie, obiektywizację i badanie odwracalności obturacji u małych dzieci.
9. Inne badania
Do innych badań, często wykorzystywanych w codziennej diagnostyce chorób układu oddechowego należą: badania histopatologiczne i cytologiczne, mikrobiologiczne, biochemiczne i alergologiczne.
