Prowadząc opiekę nad kobietą ciężarną z cukrzycą w I trymestrze ciąży należy przede wszystkim zwrócić uwagę na wyrównanie glikemii oraz na utrzymanie glikemii na stałym, fizjologicznym poziomie.

Konieczne jest badanie ginekologiczne wraz z wykonaniem biocenozy pochwy, ponieważ zmiany drożdżakowate i grzybicze często współistnieją z ciążą cukrzycową.

W II trymestrze ciąży badania są zasadniczo analogiczne do wykonywanych w I trymestrze, należy tylko pamiętać o możliwości uwidocznienia większej ilości wad płodu.

Natomiast w III trymestrze ciąży zakres badań znacznie się poszerza. Oprócz czynności dotyczących wszystkich trzech trymestrów (normalizacja glikemii i wyrównywanie stanu ogólnego ciężarnej) dochodzi monitorowanie biofizyczne płodu (opisane w artykule http://www.forumginekologiczne.pl/md.php?name=mtxt&file=article&sid=73 )oraz ultrasonograficzne określenie masy płodu i kanału percentylowego masy płodu.

Badania te przy wyrównanej glikemii można przeprowadzać ambulatoryjnie co 1-2 tygodni, pod warunkiem braku współwystępowania innych postaci patologii ciąży.

W Ośrodkach Diabetologicznych prowadzących opiekę nad ciężarnymi z cukrzycą często celowe jest wykonanie w III trymestrze amniopunkcji w celu oceny dojrzałości płuc płodu.

W leczeniu niedojrzałych płuc płodu można zastosować Ambroxol (Mucosolvan) przez 3-5 dni dożylnie 1 gram. W ciąży cukrzycowej nie powinny być stosowane glikokortykosterydy z powodu nasilania zaburzeń metabolicznych.

 W leczeniu pacjentek ciężarnych z cukrzycą prowadzonych ambulatoryjnie należy uwzględnić:

·  utrzymanie prawidłowej diety,

·  insulinoterapia (jeśli jest konieczna),

·  kontrola glikemii w warunkach domowych,

·  wykonywanie ćwiczeń fizycznych.

Doustne środki przeciwcukrzycowe są bezwzględnie przeciwwskazane z powodu ich działania teratogennego na ludzki płód. Dostosowanie dawki insuliny należy dostosować do reakcji pacjentki oraz poziomów glikemii. Należy stosować ludzkie insuliny wysokooczyszczone w kilku dawkach dziennie. Stosuje się insuliny wysokooczyszczone, dlatego, że słabo działa immunogennie (zapobieganie powstawaniu przeciwciał wiążących insulinę przechodzących przez barierę łożyskową).

Monitorowanie glikemii w domu jest warunkiem pomyślnej terapii wszystkich pacjentek. Profil dobowy powinien obejmować oznaczenia stężenia na czczo, przed posiłkami oraz dwie godziny po posiłkach. Pacjentki posiadają własne glukometry i kontrolują glikemię kilka razy dziennie. Aby zmniejszyć liczbę popełnianych błędów należy zwrócić uwagę na

1.   pobieranie krwi zawsze z czystych i suchych palców,

2.   pobrana kropla musi pokrywać całe pole testowe paska,

3.   należy przestrzegać zaleconych w instrukcji czynności wykonywanych w ściśle okreslonym czasie (niedozwolone nawet kilkusekundowe odstępstwa),

4.   przestrzeganie okresowej kalibracji aparatu i utrzymanie go w czystości.

Ćwiczenia fizyczne są jednym ze sposobów leczenia cukrzycy. Niektórzy autorzy donoszą o korzystnym efekcie ćwiczeń ergometrycznych ramion u kobiet w ciąży. Powoduje to lepszą kontrolę glikemii bez występowania bradykardii u płodu, która pojawiała się po wykonaniu ćwiczeń innego rodzaju.

W przypadku leczenia klinicznego należy pamiętać:

·  utrzymanie glikemii na prawidłowym poziomie,

·  insulinoterapia,

·  specjalistyczne leczenie położnicze indywidualne dla każdej pacjentki.

Gdy brak cech zagrożenia płodu i ciąża rozwija się prawidłowo, można wybrać optymalny termin ukończenia ciąży zgodnie z następującymi zasadami:

1.  Cukrzyca ciążowa kontrolowana dietetycznie, bez makrosomii i bez wielowodzia - poród w 42 tygodniu ciąży.

2.  Cukrzyca ciążowa dobrze kontrolowana insuliną - poród w 40 tygodniu ciąży.

3.  Cukrzyca przedciążowa dobrze kontrolowana, bez powikłań - poród między 38 a 40 tygodniem ciąży.

4.  Cukrzyca przedciążowa źle kontrolowana z makrosomią lub powikłaniami, lub źle kontrolowana cukrzyca ciążowa - rozważyć poród w 38 tygodniu ciąży.

Aby uniknąć obumarcia wewnątrzmacicznego płodu należy być przygotowanym, aby ukończyć ciążę w każdej chwili. Do czynników przemawiających za ukończeniem ciąży zaliczamy:

1. Wiek ciążowy, w którym nastąpiło obumarcie wewnątrzmaciczne poprzedniej ciąży, przy poprawnym prowadzeniu cukrzycy.

2. Znamienne obniżenie aktywności płodu.

3. Znamienne obniżenie wartości wydalanego estriolu z moczem lub analogiczne wyniki oznaczeń estriolu metodą radioimmunologiczną w osoczu.

4. Acetonuria bez hyperglikemii utrzymująca się ponad 24 godziny, mimo intensywnego leczenia i wlewu glukozy.

5. Gwałtowne znamienne obniżenie zapotrzebowania na insulinę.

6. Znaczny wzrost masy ciała z pojawieniem się obrzęków.

7. Wzrost ciśnienia tętniczego podczas ciąży.

8. Zmiany w KTG - podczas OCT lub niezależnie od testu.

9.  Narastające w sposób znamienny wielowodzie.

Cięcie cesarskie powinno być wykonane tylko ze wskazań położniczych, albowiem dobra normalizacja glikemii zapobiega makrosomii płodu i kwasicy mleczanowej. Należy unikać kleszczy i vacuum extractor - większa predyspozycja do urazu biochemicznego ze względu na większą kruchość naczyń.

 Schemat prowadzenia porodu u pacjentki ciężarnej z cukrzycą został zaproponowany przez Creutzfeloa:

·  4 x 0,5 l 10% Glukozy (co 6 godzin)

·  Insulina Maxirapid HM (krótko działająca)  dawka w zależności od poziomu cukru (oznaczać co 2 godziny):

100 mg%  bez insuliny,

101 - 150 mg%  4 jedn.

151 - 200 mg%  8 jedn.

201 - 300 mg%  12 jedn.

301 - 400 mg%  16 jedn.