ADHD zespól nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi – wymysł czy choroba?

ADHD oznacza z angielskiego (attention deficit hyperactivity disorder) zespół deficytu uwagi z nadruchliwością (klasyfikacja DSM-IV) określany według obowiązującej w Polsce Międzynarodowej Klasyfikacji ICD-10 jako zespół hiperkinetyczny

Część I.  Obraz kliniczny, zaburzenia współwystępujące i diagnostyka różnicowa.

ADHD to termin coraz częściej pojawiający się w piśmiennictwie psychiatrycznym zwłaszcza wieku rozwojowego.

ADHD oznacza z angielskiego (attention deficit hyperactivity disorder) zespół deficytu uwagi z nadruchliwością (klasyfikacja DSM-IV) określany według obowiązującej w Polsce Międzynarodowej Klasyfikacji ICD-10 jako zespół hiperkinetyczny.  [1a]

[1b]

etiologia – rozważane przyczyny:

• czynniki genetyczne powodujące zaburzenia dojrzewania struktur układu nerwowego → m.in. zaburzenia w neuroprzekaźnictwie dopaminergicznym i noradrenergicnzym w obrębie kory przedczołowej
• mikrouszkodzenia mózgu, np. w czasie ciąży i porodu spowodowane niedotlenieniem
• alergia pokarmowa na barwniki i konserwanty
• przewlekłe zatrucie ołowiem [1c; 2a]

Problem nadpobudliwości psychoruchowej najczęściej zauważany jest w okresie gdy dziecko rozpoczyna edukację szkolną. Wtedy właśnie wymagane są od niego:

• zdolność koncentrowania się na przebiegu lekcji
• umiejętność postępowania według instrukcji
• umiejętność organizowania sobie zadań i aktywności
• podejmowanie trwałego wysiłku umysłowego
• spokojne siedzenie w ławce podczas zajęć

Dzieci z ADHD niestety nie potrafią sprostać tym oczekiwaniom.

Nieodpowiednie postępowanie z takimi dziećmi może przyczynić się do dołączenia m.in. zaburzeń zachowania, lękowych czy depresyjnych.

Konsekwencje zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi to:

• słabe relacje z rówieśnikami
• trudność w wybieraniu i realizacji najważniejszych celów
• niska samoocena
• opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania, zaburzenia zachowania, zaburzenia lękowe i depresyjne
• wcześniej kończą karierę szkolną
• uzyskują gorsze wykształcenie
• częściej popadają w konflikty z prawem
• wzrost ryzyka wystąpienia osobowości antyspołecznej
• wzrost ryzyka uzależnienia od leków i substancji psychoaktywnych
• wzrost ryzyka popełnienia samobójstwa

[1c; 2b]

 Dla zminimalizowania ryzyka powikłań ADHD ważne jest:

1. zauważenie istniejącego problemu u dziecka
2. skierowanie/ przyprowadzenie dziecka do Poradni Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, gdzie po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu z opiekunami wspartego opinią wychowawcy klasy można rozpoznać występowanie zespołu ADHD lub innych sytuacji, które charakteryzują się występowaniem zaburzeń koncentracji uwagi lub nadruchliwości;
3. zrozumienie, że nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi to CHOROBA, czyli kłopoty wychowawcze nie są wynikiem złośliwości czy złej woli dziecka;
4. wskazanym jest aby rodzice oraz nauczyciele zweryfikowali i ewentualnie zmienili swój sposób postępowania z chorym dzieckiem, co można osiągnąć np. przy wsparciu Poradni Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej, ewentualnie Pedagoga w szkole
5. czasem należy włączyć również leczenie farmakologiczne (przez psychiatrę dzieci i młodzieży).

ZAUWAŻYĆ PROBLEM.....

Objawy ADHD układają się w triadę objawów osiowych:

1. zaburzenia koncentracji uwagi
2. nadmierna aktywność
3. impulsywność

którym mogą towarzyszyć również inne problemy.

 1. Zaburzenia koncentracji uwagi.

Dzieci z ADHD ujawniają objawy zaburzeń koncentracji uwagi zwłaszcza w takich sytuacjach jak czytanie tekstu, słuchanie nauczyciela czy też wykonywanie monotonnych zadań, natomiast mogą skupić się na bardzo interesujących ich czynnościach (komputer, TV, klocki lego, samochodziki itd. itp.).

Objawy:

• krótki czas skupienia się
• brak umiejętności skupienia się na jednej rzeczy
• łatwe rozpraszanie się pod wpływem zewnętrznych bodźców
• brak umiejętności długotrwałej pracy nad jednym zadaniem
• gubienie i zapominanie rzeczy
• śnienie na jawie

Sytuacje nowe, trudne jak również w kontaktach jeden na jeden są w stanie zmobilizować się do lepszej koncentracji. Tego typu sytuacją wyjątkową może być wizyta w gabinecie lekarskim, co przy stawianiu rozpoznania bierze się pod uwagę. [1d]

2. Nadmierna aktywność.

O nadruchliwości mówimy wtedy, kiedy dziecko cechuje nadmierna, niczym nieuzasadniona aktywność ruchowa w porównaniu z innymi dziećmi w jego wieku lub na tym samym poziomie rozwoju.

Wielu badaczy zajmujących się problemem ADHD uważa, że znacznie poważniejszym problemem niż izolowana nadpobudliwość jest nadpobudliwość w połączeniu z impulsywnością, co stanowi swego rodzaju mieszankę wybuchową.

Gdy dziecko jest nadruchliwe, jednak potrafi przewidzieć skutki swego postępowania, będzie tak planować swoje zachowanie, żeby rozładować nadmiar energii, a równocześnie nie łamać norm.

Dziecko nadpobudliwe i impulsywne zwykle nie przewiduje konsekwencji swojego postępowania – „najpierw zrobi, a potem pomyśli”. W szkole będzie chodzić po klasie lub stale wiercić się w ławce, a biegając na przerwach potrąci większość uczniów na korytarzu. 

Pisząc o nadruchliwości warto zauważyć, że nieumiejętność spokojnego siedzenia, przymus chodzenia po klasie, poczekalni, czy kościele są niezależne od dziecka. Tak jak niedostrzeganie szczegółów u dziecka z dużą wadą wzroku czy nieumiejętność chodzenia u niemowlaka. [1e]

 3. Impulsywność

Większość z nas, gdy wpada na jakiś pomysł zastanawia się czy opłaca się go zrealizować, a następnie w zależności od wyciągniętych wniosków realizuje go lub nie. U dziecka z ADHD, z powodu kłopotów z odroczeniem / zahamowaniem reakcji proces ten przebiega odmiennie – jest pomysł i natychmiast jego realizacja.

spokojna osoba: pomysł → STOP → decyzja → realizacja

osoba z ADHD:  pomysł → brak zahamowania → realizacja

Dzieci nadpobudliwe najczęściej wiedzą, co powinny zrobić. Jednak zazwyczaj tego nie robią. Znają reguły, ale mają kłopoty z ich zastosowaniem. [1f]

Inne objawy i zachowania dzieci z ADHD:

• reagowanie dużo bardziej emocjonalnie na różne wydarzenia niż ich rówieśnicy
• bardzo szybkie przechodzenie bez „stanów przejściowych” ze świetnego nastroju w złość czy gniew lub na odwrót
• dyskutowanie godzinami na temat sensowności wykonywania jakiegoś zadania czy pracy
• część dzieci zachowuje się jakby była młodsza niż jest w rzeczywistości
• słabe pojęcie czasu [1g]

ROZPOZNANIE zespołu hiperkinetycznego / ADHD...

Rozpoznanie stawia lekarz, na podstawie wywiadu od rodziców lub opiekunów dziecka, rozmowy z dzieckiem, badania fizykalnego i neurologicznego dziecka.

Wskazana jest również opinia wychowawcy /pedagoga szkolnego.

1) Szczegółowy wywiad dotyczący ADHD może mieć formę pytań kwestionariuszowych.

Jest to forma wygodna zarówno dla rodzica jak i dla lekarza:

• każde pytanie dotyczy jednego z niżej wymienionych objawów
• w sytuacji trudności z odpowiedzią lekarz zadaje pytania pomocnicze
• odpowiedzi wymagane od rodzica to: tak, raczej tak, chyba nie, nie.

W Polsce obowiązuje klasyfikacja ICD-10, jednak często równolegle stawia się diagnozę wg DSM-IV ze względu na możliwość wyodrębnienia podtypów w tej drugiej klasyfikacji, co może być przydatne klinicznie.

Podtypy ADHD wg klasyfikacji DSM-IV

[1h]

2) objawy nadruchliwości lub zaburzenia koncentracji uwagi mogą występować również w przebiegu innych problemów zdrowotnych, których wykluczenie może wymagać badań dodatkowych.

Są to:

• nadczynność tarczycy
• zatrucie ołowiem
• znaczny przerost trzeciego migdałka
• ch. genetyczne i metaboliczne ( fenyloketonuria, zespół Wiliamsa, neurofibromatoza, Fra X, niedobór G6PD)
• płodowy zespół alkoholowy (FAS)
• padaczka
• następstwo urazów głowy i stanów zapalnych OUN
• zaburzenia lękowe
• zespół maltretowanego dziecka
• upośledzenie umysłowe
• całościowe zaburzenia rozwoju ( np. zespół Aspergera)
• nadużywanie substancji psychoaktywnych
• zaburzenia nastroju: zespoły depresyjne, maniakalne, hipomania
• zaburzenia psychotyczne
• przewlekłe przyjmowanie leków!: barbiturany, benzodiazepiny, leki p/padaczkowe, laki antyhistaminowe, teofilina, sympatykomimetyki, izoniazyd, sterydy [1i]

3) ADHD może nieraz współwystępować z innymi problemami, które należy następnie uwzględnić w planowaniu postępowania  terapeutycznego, np:

• zaburzenia zachowania, zwłaszcza opozycyjno-buntownicze
• lęk, depresja
• moczenie mimowolne
• zanieczyszczanie się
• zaburzenia tikowe [1j]

Dopiero rozpoznanie i uświadomienie sobie problemu pozwala na skuteczną pomoc dziecku. Pomaganie to nieraz wymaga znacznego wysiłku, zwłaszcza na początku, kiedy dojść musi do zmian w samym postrzeganiu  problemu, jednak cóż nie jest ważniejsze dla kochającego rodzica niż zdrowie i pomyślny rozwój własnego dziecka! 

Bibliografia

1. Wolańczyk T., Kołakowski A., Pisula A., Skotnicka M.: Dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD). Objawy i sposoby pomocy. Wydane przez autorów, Centrum CBT W-wa, dzięki grantowi edukacyjnemu firmy Eli Lilly. Strony: a-5, b-9-10, c- 38, d-15-17, e-14, f-11-13, g-18, h-5-8, i-31-32, j-32
2. Wolańczyk T., Komender J.: Zaburzenie hiperkinetyczne. W: Psychiatria dzieci i młodzieży.(Red.): Namysłowska I.PZWL W-wa 2004, strony: a-201-203, b-206

Informacje przygotowały studentki Koła Naukowego Psychiatrii i Psychiatrii Dzieci i Młodzieży-. Daniela Ferda i Zofia Mandrela  pod kierownictwem opiekuna Koła – dr n.med. Małgorzaty Janas-Kozik. Koło działa przy Katedrze i Klinice Psychiatrii i Psychoterapii ŚAM w Katowicach. Kierownik Katedry i Kliniki: Dr hab. n. med. prof. nadzw. ŚAM Irena Krupka –Matuszczyk.